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Eine normale Hypoglykämie ?

Heute mal ein Fallbeispiel, welches uns innerhalb der letzten Monate in unser ZNA ereilt hat. Ihr seid der der internistische Dienstarzt und habt ca. 10 Stunden eures Dienstes mit ziemlich vielen Lappalien verbracht, aber jetzt kommt euer Blut noch einmal durch einen Telefonanruf in Wallung.

Es meldet sich ein RTW und kündigt einen Patienten an:

48 Jahre, therapierefraktäre Hypoglykämie (bereits 16 g  Glukose durch RD erhalten), keine Vorerkrankungen bekannt

Kurz überlegt ihr euch ein paar Differenzialdiagnosen, kommt aber nicht weit, da mal wieder ein Patient mit unklaren Bauchschmerzen seit 3 Wochen eure Aufmerksamkeit bis zum eintreffen des besagten RTWs beansprucht.

Es erfolgt die Übergabe durch den Rettungsdienst: "Der Patient sei seit ca. einer Stunde extrem verwirrt und agitiert. Laut Ehefrau habe er sich seit ca. 2 Tagen unwohl gefühlt und einmal Fieber gehabt, Vorerkrankungen seien keine bekannt. Eine Eigenanamnese sei nicht sinnvoll zu erheben gewesen. Auf Grund der Verwirrheit habe die Ehefrau den Rettungsdienst verständigt, sie seien mit dem Stichwort "Apoplex" alarmiert worden, in der Diagnostik hätten Sie als einzige Auffälligkeiten eine Tachykardie sowie einen Blutzucker von 45 mg/dl festgestellt. Nach Gabe von insgesamt 16 g Glukose (lt. Algorithmen die maximal zulässige Dosis) sei der BZ auf 60 mg/dl angestiegen, woraufhin sie sich zum Transport entschieden hätten.

Während ihr euch die Übergabe anhört, hat eure eifrige ZNA-Schwester schon die Vitalwerte erhoben und ein 12-Kanal-EKG geschrieben.

HF 115/min, RR 90/60 mmHG, Temperatur 35,2 °C, BZ 54 mg/dl, GCS 13, AF 22/min, Pat. extrem agitiert

Die körperliche Untersuchung gestaltet sich bei extrem agitierten Patienten sehr schwierig und kann daher nur orientierend stattfinden.

Pat. ungepflegt, stark reduzierter AZ & kachektischer EZ

Cor: bei Agitiertheit nicht beurteilbar

Pulmo: VAG bds., keine Spastik

Abdomen: weich, kein Druckschmerz

Neuro: keine Pupillendifferenz, keine adäquaten Antworten

 

Insgesamt herrscht beim diensthabeden Arzt und Pflegepersonal Ratlosigkeit über die Ursache der Beschwerden.

Als Sofortmaßnahme werden erneut 24 g Glukose appliziert, der BZ steigt darunter kurzzeitig auf 70 mg/dl, Blutkulturen werden abgenommen und eine BGA durchgeführt.

In der BGA sehen wir eine respiratorisch teilkompensierte metabolische Azidose (pH 7,23, pO2 117 mmHG, pCO2 27 mmHG, Lactat 3,1, Glucose 63 mg/dl, BE -6).

Da der Patient zunehmend hypoton wird, werden über zwei großlumige periphere Zugänge Vollelektrolytlösung und zusätzlich niedrigdosiert Noradrenalin appliziert. Des Weiteren wird ein ITS-Bett reserviert.Der ZNA-Arzt wird gebeten, vor der Übergabe des Patienten auf der ITS noch schnell ein cCT sowie CT-Thorax und CT Aorta durchzuführen.

Während der Patient auf den CT-Tisch umgelagert wird, verschlechtert sich die respiratorische Situation (sPO2 unter 10l/Maske 70 %) zusehends, so dass dort direkt die Notfallintubation erfolgt. Nach komplikationsloser Narkoseeinleitung wird das CT durchgeführt:

cCT: ohne pathologischen Befund

CT Thorax: multiple Infiltrate in beiden Lungenlappen (wirken eher wie Streuherde)

CT Abdomen + Aorta: ohne pathologischen Befund

Der Patient wird auf der ITS übergeben, hier verschlechtert sich der Zustand zusehends und der Patient wird ca. 25 Minuten nach Übergabe reanimationspflichtig. Er verstirbt nach weiteren 45 Minuten frustraner Reanimation.

In einer durchgeführten Autopsie zeigt sich ein Mitralklappenabriss bei fulminanter Endorkaditis, lt. Pathologe habe die Herzklappe bereits einmal einen Endokarditis überstanden, als Ursache sei a.e. der desolate Zahnstatus des Patienten ursächlich.

Es sei zu einem septischen Schockgeschehen mit Leberversagen gekommen, was die therapierefraktäre Hypoglykämie erkläre.

Take home messages:

  • Bei Hypoglykämie ohne erkennbare Ursache immer an Sepsis denken
  • Schnell sein
  • Instabile Patienten erst stabilisieren, bevor erweiterte Diagnostik anläuft

 

Was hättet ihr anders gemacht ? Ideen ? Anregungen ? Wir sind für alles offen und freuen uns auf euer Feedback !

 

 

 

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