Podcast Juni – Folge 6

In unserer neuesten Folge findet Ihr unseren bewährten Journal-Club, alles zu pulmonalem Hypertonus und Akutmaßnahmen, ein Kochrezept zu massiver Blutung, Antiinfektive Therapie der Pneumonie Teil III, Übergabeschemata und zum postoperativen kognitiven Defizit. Hört rein!

Journal Club

Al Jalbout, Nour, et al. „Shock index as a predictor of hospital admission and inpatient mortality in a US national database of emergency departments.“ Emerg Med J (2019): emermed-2018.

Kaufmann, J., et al. „The influence of education and experience on paediatric emergency drug dosing errors-an interventional questionnaire study using a tabular aid.“ ANASTHESIOLOGIE & INTENSIVMEDIZIN 60 (2019): 164-172.

Wight, John A., et al. „Hands-on defibrillation with a safety barrier: An analysis of potential risk to rescuers.“ Resuscitation (2019).

Ma, Henry, et al. „Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke.“ New England Journal of Medicine 380.19 (2019): 1795-1803.

Corl, Keith A., et al. „The Restrictive IV Fluid Trial in Severe Sepsis and Septic Shock (RIFTS): A Randomized Pilot Study.“ Critical care medicine 47.7 (2019): 951-959.

Watts S, Smith JE, Gwyther R, KirkmanE, Closed chest compressions reduce survival in an animal modelof haemorrhage-induced traumatic cardiac arrest,Resuscitation(2019),https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.04.048

Optimal Order of Drug Administration in Rapid Sequence Intubation
https://rebelem.com/rebel-cast-episode-65-optimal-order-of-drug-administration-in-rapid-sequence-intubation/

Original-Studie: Driver B, et al. Drug order in rapid sequence intubation. Academic Emergency Medicine. 2019. PMID: 30834639

Notfall und Sofortmaßnahmen bei pulmonaler Hypertonie

https://www.aerzteblatt.de/archiv/186048/Pulmonale-Hypertonie

https://first10em.com/pulmonaryhtn/

Postoperative Cognitive Dysfunction

https://www.aerzteblatt.de/archiv/154793/Postoperative-kognitive-Dysfunktion

Kochrezept: Massive Blutung

Algorithmus nach Vortrag beim 15. Norddeutschen Kolloquium für Perioperatives Gerinnungsmanagement Schneverdingen

Basismaßnahmen: Sauerstoff & Infusion, Labor mit Gerinnungsdiagnostik und EK kreuzen, Blutprodukte ggf. anfordern, Logistik organisieren, große Zugänge
– pH > 7,2 erhalten (ggf. puffern), Köpertemperatur > 35 °C, Cai > 0,9 mmol/l
– OAKs ? -> Antidote möglich ? Thrombozytenaggregationshemmer ?
– Tranexamsäure -> frühzeitig 1-2 g iv
– Fibrinogen substituieren (initial 2-6 g -> 30 mg/kg KG) Ziel ist Fibrinogen > 150-200 mg/dl
– PPSB initial 20-40 IE/kg KG als Kurzinfusion
– ab 5 EK innerhalb einer Stunden -> FFP frühzeitig erwägen FFP 30 ml/kg oder 1 EK:1 FFP
– Thrombozyten Ziel > 50/nl bzw. > 100 /nl bei SHT oder bei V.a. auf Thrombozytenaggregationsstörung
Ultima ratio: TXA wiederholen (1g Bolus); Faktor XIII (2500 IE), rFVIIa (90 ug/kg), ggf. Desmopressin 0,3 -0,4 ug/kg

ggf. Optimierung nach Thrombelastometrie

Übergabe in ZNA, ITS, AWR

  • häufiges Schnittstellenproblem
    hoher Infomationsverlust
    häufige Probleme:
    keiner hört zu
    es wird schon am Patienten gearbeitet, während übergeben wird
    der Empfänger versteht die Botschaft nicht
    „man spricht nicht eine Sprache“
    Essenzielle Dinge werden vergessen

Lösungsvorschlag -> strukturiertes Übergabekonzept, welches universell einsetzbar ist.

Grundvoraussetzungen für eine gute Übergabe:

Übergabe beginnt wenn alle anwesend sind
Keiner fasst den Patienten an, bevor die Übergabe geschehen ist
Ruhe, nur einer spricht
Der Schockraumleiter / ITS-Arzt wiederholt die Kernpunkte der Übergabe
Rückfragen möglich
erst dann Umlagern des Patienten und Wechsel des Monitorings

SBAR – Konzept

Empfohlen von der DGAI
S – Situation
Was ist passiert, was hat der Patient überhaupt, wie alt ist er, wer ist das ? Auffindesituation, Zustand präoperativ, Zug
B – Background
Was hat der Patient für Vorerkrankungen, was wurde bisher auf ITS gemacht, gibt es Allergien, Infektionsstatus, Medikamente
A – Assesment
ABCDE, SAMPLER , Vitalwerte, was haben wir gemacht, Zugänge ? Beatmungsparameter, Katecholaminlaufraten
R – Recommendation
Was würden wir meinen, wie man weiter vorgehen sollte, familiärer Background (Angehörige, Patientenverfügung)

Voraussetzungen damit so eine Übergabe funktioniert -> Gute Kommunikation

Negative Prädiktoren für Kommunikation:

  • komplexe Hierarchie
    Angst behindert das Gefühl frei sprechen zu können
    hoher Geräuschpegel, Zeitdruck, sprachliche Barrieren, Ablenkung
    Fehlende Standardisierung des Übergabe-Procederes
    Unzureichende Einarbeitung und fehlende Ausbildung

Strukturierte Übergaben müssen geübt werden !

Quellen: https://www.bda.de/files/Februar_2016_-Strukturierte_Patientenbergabe_in_der_perioperativen_Phase-_Das_SBAR-Konzept.pdf

Übergabeprotokoll Rettungsdienst Dortmund: https://notarzt-team.de/wp-content/uploads/2018/10/20181010_SOP-%c3%9cbergabe.pdf

Quelle: https://www.bda.de/files/Februar_2016_-Strukturierte_Patientenbergabe_in_der_perioperativen_Phase-_Das_SBAR-Konzept.pdf

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5 Kommentare

  • Avatar Markus

    Ein Kommentar zum Prinzip „Timing“ (also Gabe des MR vor dem Hypnotikum):

    Ihr berichtetet, dass ein langjährig erfahrener Anästhesist euch von damals erzählt hatte, dass es da so üblich war.

    Der Hintergrund dazu ist, dass Rocuronium als Medikament erst 95 in Deutschland zugelassen wurde. Ob damals schon die Höherdosierung (also 3-4 fache ED95 zur schnelleren Anschlagzeit) publiziert und regelhaft umgesetzt wurde, konnte ich jetzt auf die Schnelle nicht finden.
    Allerdings brauchte es vor der Rocuronium-Ära auch eine Alternative zum Succinylcholin, sofern eine Kontraindikation (und da gibt es ja viele) bestand und der Patient dennoch ein so hohes Aspirationsrisiko hatte, dass eine RSI indiziert war. Hier gab es dann die Konzepte „Priming“ und „Timing“ – Priming habt ihr ja schon erwähnt, ist die Vorweggabe einer kleinen Menge MR, so dass schon ein Teil der Rezeptoren belegt, jedoch noch keine fühlbare Wirkung eintritt (messbar jedoch schon, so dass hierdurch auch ein gesteigertes Aspirationsrisiko unterstellt werden kann), Timing halt die Vorweggabe eines NDMR mit entsprechend langer Anschlagzeit vor dem Hypnotikum.
    Gerade beim Timing braucht man eine Strategie zum akzidentellen Zugangsverlust (z.B. Wegziehen des Armes durch Brennschmerz bei Injektion) – sonst ist man in der Situation, dass der Patient zwar relaxiert aber noch wach ist.

    Ich persönlich würde zum aktuellen Zeitpunkt nicht zu solchen Konzepten greifen und bleibe bei der üblichen Reihenfolge von Hypnotikum und Relaxans, da mit Succinyl und Rocuronium auch zwei schnell anschlagende Relaxantien zur Verfügung stehen.

    Allerdings gibt es eine besonders gelagerte Kombination, für das es auch heutzutage sinnvoll sein kann, solche Konzepte noch im Hinterkopf zu haben: Wiederholungsnarkose eines Patienten mit hohem Aspirationsrisiko, der eine Succi-KI hat und nach der erst kurz zurückliegenden Vor-Operation eine Reversierung mit Sugammadex erhalten hat. Hier funktioniert Rocuronium dann nicht mehr….

    • Johannes Pott Johannes Pott

      Vielen Dank für dein Feedback, Markus!

      Timing kannte ich noch nicht, aber auch spannend.

      Wir bleiben wohl auch bei der bewährten Kombination, keine Sorge !

      • Avatar Markus

        Hallo Johannes,
        wenn du was dazu lesen willst – z.B.: Pühringer, F., Scheller, A., & Keller, C. (2004). Ileuseinleitung mit nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien: Priming, Timing, Megadosis. AINS – Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie, 35(02), 9–8. doi:10.1055/s-2000-10850-8 DOI 10.1055/s-2000-10850-8 (im zweifelsfall hilft der Rabe)

  • Avatar Alexander Dejaco

    Servus Thorben und Johannes!!

    Erst mal VIELEN DANK für Eure tolle arbeit, die genialen Podcasts, super Shownotes. Hut ab, bitte bitte weiter so – würde mich auf weiteren Content von Euch sehr freuen. Ich höre viele englische Podcasts und bin jetzt super happy dass es nun auch mal einen deutschen in dieser hohen Qualität gibt.

    Nun würde ich Euch gerne aber auch ein kritisches Feedback zu der Präsentation des Papers von Watts 2019 Resuscitation http://10.0.3.248/j.resuscitation.2019.04.048 zum traumatic arrest geben. Ich habe mich sehr gefreut dass Ihr es vorgestellt habt!
    Ich finde es ist ein Paper mit gewaltigem IMPACT und ich fände es extrem wichtig dass einerseits einige Punkte Eurer Vorstellung richtiggestellt werden und auch der Impact dieses Papers mehr hervorgehoben wird.

    Aussagen von Euch:
    1.
    „Nur Kompressionen hatte schlechtestes Outcome, selbst schlechter als reine kristalloide Volumengabe ohne Kompressionen“ ist natürlich korrekt.

    Zu Eurem Kommentar „soweit man das bei einer gruppe von 8 schweinen aussagen kann“
    würde ich gern folgendes dazusagen:
    einerseits korrekt, kleine Fallzahlen sind etwas vorsichtig zu interpretieren, aber andererseits sagt die statistische Signifikanz genau das aus: dass Signifikanz trotz der kleinen Fallzahl erreicht wurde heisst dass der numerische Unterschied des primary Outcome dementsprechend GROSS gewesen sein muss. Das hat also prinzipiell schon Hand und Fuss. Die secondary Outcomes sind zum Grossteil nicht signifikant gewesen, das kann natürlich heissen dass die Fallzahl einfach zu klein war.

    2.
    „aber sie haben ja auch eine Hypovolämie gehabt“
    genau, ist ja auch die wichtigste(häufigste) Ursache für den TCA. Deshalb super dass genau das untersucht wurde, finde ich.

    3.
    Ihr habt mehrmals erwähnt dass die Ergebnisse eh logisch sind, allerdings:
    „Die spannende Geschichte ist: OPTIMAL ist natürlich Thoraxkompressionen plus Blutgabe“
    Das habt Ihr leider komplett verwechselt oder falsch interpretiert.
    Das ist was diese Studie angeht leider eine komplett falsche und irreführende Aussage!!!
    Die Gruppe 4 (Thoraxkompression + Blut) hatte weniger ROSC und mehr Tode!!

    4.
    „Thoraxkompressionen plus Kristalloide hatte besseres Outcome als Blut alleine.“
    Das ist eine KOMPLETT falsche Aussage, und führt die Zuhörer zu einer komplett falschen Interpretation!!
    Die Gruppe 5 Thoraxkompression plus Kristalloide sind FAST ALLE GESTORBEN!!

    Aussage 5.
    „Die beiden optimalen behandlungskonzepte: thoraxkompressionen + kristalloide oder blut alleine??“ FALSCH!!! Thoraxkompr + Kristalloide = das schlechteste überhaupt (ca. wie Grp 1)

    Insgesamt finde ich leider dass Ihr damit den Zuhöhern erstens die Wichtigkeit und Aussage dieses potentiell game-changing Paper herabgespielt habt.
    Ich finde, und siehe auch Beiträge zu dem Paper auf Twitter, st emlyns, u.v.m., dass diese Studie so ziemlich die wichtigste und beste Evidenz zu diesem Thema momentan darstellt. Es ist meines wissens die erste relativ hochwertige Studie die einem schwarz auf weiss vor Augen führt dass Thoraxkompressionen im hypovolämen (=häufigste Ursache) Kreislaufstillstand vermutlich IN ALLEN KOMBINATIONEN das Outcome wenn dann eher VERSCHLECHTERT. Die Konsequenz davon wäre die Thoraxkompression ggf. komplett wegzulassen. Das kam bei Euch leider eher andersrum rüber, was eher der traditionellen Reanimation entspricht, was dieses Paper eben genau zu wiederlegen scheint.

    Nochmal zusammengefasst:
    konsequenz: blut ideal
    thoraxkompressionen IMMER SCHLECHTER als ohne!
    optimal thoraxkompression plus blutgabe FALSCH. Optimal ist Blut alleine!
    kristalloide plus thoraxkompressionen besser als blut alleine: KOMPLETT FALSCH. Dies war zusammen mit Grp 1 (nur Thoraxkompression) die schlechteste Gruppe überhaupt!

    Aussage 6
    „es ist immer wieder spannend dass man so eine kleine studie so hochrangig publizieren kann“
    Meiner Meinung nach ist das für die Traumareanimation eine der wichtigsten Studien überhaupt zur Zeit. Es wird kaum bessere Studien zu diesem so schwer zu untersuchendem Thema geben. Find es leider etwas schade dass Ihr das genau andersrum vorgestellt habt.

    Bitte Bitte auch wenn ich die Junifolge leider erst jetzt angehört habe. Ich fände es ESSENTIELL dass Ihr in einer zukünftigen Folge das Thema nochmal aufwerft, um die sonst meiner Meinung nach geniale Qualität und Eures evidenzbasiertem Podcast nicht zu verlieren.

    In jedem Fall freue ich mich auch über Eure Meinung, ob Ihr das Paper und die Interpretation wirklich anders seht, oder ob das einfach nur ein Versehen war, oder ob ich da wirklich einen Denkfehler habe.

    Hier noch ein paar relevante Links inkl. guten Abbildungen zu den Ergebnissen der Studie:
    https://t.co/DgECUMSikx
    https://www.emra.org/emresident/article/critcare-alert-closed-chest-compressions/
    http://www.stemlynsblog.org/jc-should-we-use-chest-compressions-in-traumatic-cardiac-arrest-st-emlyns/

    Vielen Dank für Eure tolle Website + Podcast,
    Liebe Grüsse,
    Alexander Dejaco

    • Thorben Doll Thorben Doll

      Moin Moin Alexander,

      vielen Dank für dein Lob und natürlich auch deine völligberechtigte Kritik. Ich musste gerade nochmal in den Podcast reinhören und du hast recht. Einmal zu Beginn sagen wir es richtig, aber im folgenden bekommen wir es leider etwas durcheinander. Natrülich ist die Kernaussage das Volumensubstituion DIE Therapie der Wahl ist. Das war ein Versehen. Wir werden das im Oktober-Podcast nochmal richtigstellen!

      Viele Grüße

      Thorben

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