Akutmanagement – Schädel-Hirn-Trauma

Sommer – Motorradsaison, Zeit für schwere Schädel-Hirn-Traumata (SHT). Jedes Jahr aufs neue. Allerdings auch Zeit sich mal wieder auf den neuesten Stand zur Therapie der häufigsten Todesursache bei Erwachsenen unter 45 Jahren zu (Hagebusch P, 2020) zu bringen, oder nicht? 

Männer sind von einem schweren SHT doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Allerdings liegt die Todesrate im Krankenhaus „nur“ bei 23,5 %, was am ehesten auf das recht junge Alter der Patienten zurückzuführen ist. 

Aber Patienten mit SHT sind häufig auch Polytrauma-Patienten! In bis zu 22 % der Fälle liegt eine begleitende Wirbelsäulenverletzung vor (Leitgeb J, 2013), andere Verletzungen wie obere Extremitäten, Gesicht, Becken und Abdomen folgen in absteigender Reihenfolge.

Alles GCS oder was? 

Bei der Einteilung des SHT in Schweregrade hat sich in den letzten Jahren nichts geändert, es geht immer noch strikt nach GCS: 

  • Leichtes SHT –> 13-15 Punkte
  • Mittelscheweres SHT -> 9-12 Punkte
  • Schweres SHT -> < 9 Punkte

Wir wissen, dass ihr das alle könnt, aber trotzdem noch einmal eine kurze Wiederholung der Glasgow Coma Skala (GCS):

PunkteAugen öffnenVerbale AntwortMotorische Reaktion
6Spontane Bewegung
5OrientiertGezielte Abwehr auf Schmerzreiz
4spontandesorientiertUngezielte Abwehr auf Schmerzreiz
3Auf AufforderungunzusammenhängendBeugesynergismen
2Auf SchmerzreizUnverständliche LauteStrecksynergismen
1keinekeinekeine

Im Verlauf sollte die GCS wiederholt kontrolliert werden, auch bei leichten SHT, die zur stationären Beobachtung aufgenommen werden. Hierzu sei auf die jeweiligen klinikinternen Standards verwiesen, da keine eindeutige wissenschaftliche Empfehlung existiert. Wir empfehlen eine Erhebung der GCS mindestens alle 4 Stunden, also zweimal pro Schicht. 

Zusätzlich sollte die Pupillenweite mit erfasst werden, um frühzeitige Hinweise auf eine mögliche Intracerebrale Blutung (ICB) zu bekommen. Diese wird in der GCS nicht mit abgefragt, was aber nicht deren Wichtigkeit relativiert. 

Ivena will immer wissen ob offen oder nicht 

Ein offenes SHT, das war doch diese Riesen-Kopflatzwunde, bei der man bis aufs Gehirn gucken kann, oder nicht ? 

Naja, leider müssen wir euch da enttäuschen. Ein offenes SHT ist definiert als eine Verletzung der Dura Mater (harte Hirnhaut) wodurch es zu Austritt von Liquor kommt. Dies kann auch durch Ohren oder Nase der Fall sein, also achtet darauf!

Und wie soll man das jetzt wissen? Es gibt den ominösen „Tupfertest“, d.h. man nimmt Blut welches aus Nase oder Ohr läuft mit einer Kompresse auf und wartet ein wenig ob sich ein heller Rand um das Blut absetzt, ist dies der Fall handelt es sich wohl um Liquor, wie zuverlässig das ist, bleibt allerdings unklar. Eine Literraturrecherche hierzu hat wenig belastbares ergeben. 

Empfehlenswerter ist da schon, den BZ-Gehalt von Nasensekret zu messen. Handelt es sich um normalen Schleim ist dort keine Glukose zu erwarten, Liqour hingegen enthält Zucker… et voila. Insgesamt ist die Diskussion aber auch eher eine theoretische, wird ein offenes SHT in Erwägung gezogen, gehört der Patient ja sowieso in den Schockraum eines Maximalversorgers. 

Was passiert eigentlich beim SHT?

Wie der Name schon sagt, beim SHT handelt es sich um ein Trauma des (Gesichts-)Schädels und vor allem des Gehirns. 

Man unterscheidet hierbei eine primäre von einer sekundären Hirnschädigung. Die primäre beinhaltet alle Verletzungen die durch das Trauma direkt in diesem Moment entstanden sind, z.B. Frakturen, Blutungen, Nervenschäden durch Abriss etc. 

Diese primären Schäden können wir nicht mehr beeinflussen, was wir aber beeinflussen können ist die sekundäre Hirnschädigung! 

Hierbei handelt es sich um Schäden, die nach dem Trauma entstehen, z.B. durch ein Hirnödem oder Kompression durch sich weiter ausbreitenden Blutungen. Entscheidend für die Größe dieser Schäden ist u.a. der zerebrale Perfusionsdruck (zerebraler Perfusionsdruck = Mittlerer Arterieller Druck – Intrakranieller Druck) verantwortlich. 

Vereinfach gesagt kommt es durch Zelluntergang zu einer Entzündungsreaktion, an der eine Vielzahl Botenstoffe beteiligt sind, durch diese Reaktion entsteht ein Ödem und der intrakranielle Druck steigt, dadurch gehen wieder mehr Zellen unter… ein Teufelskreis, welchen es zu durchbrechen gilt.

Sind gerinnungshemmende Substanzen mit im Spiel, wird es natürlich tricky und die Prognose wird schlechter. Spannend ist die Tatsache, dass bei leichten und mittleren SHTs die Mortalität unter Vitamin-K-Antagonisten höher liegt als unter NOAKs, obwohl Vitamin-K-Antagonisten besser antagonisierbar sind. Bei schweren SHTs hingegen findet sich kein Unterschied zwischen den Substanzklassen. 

Ersteinschätzung eines Patienten mit SHT 

Nicht immer ist ersichtlich, dass es sich um einen Patienten mit einem SHT handelt. Gerade leichte Verläufe können maximal unspezifisch imponieren und man kann sich leicht von vielleicht imposanteren Begleitverletzungen ablenken lassen, gerade wenn es sich um ein Polytrauma handelt. Vergesst also nicht, dass beim Polytrauma bei einem hohen Prozentsatz der Patienten auch mit einem SHT gerechnet werden muss, auch wenn der Motorradhelm nicht gebrochen ist. 

Symptome von leicht zu schwer sortiert:

  • Übelkeit
  • Kopfschmerzen
  • Schwindel
  • Sehstörungen (Doppelbilder, Verschwommensehen)
  • Nüchternerbrechen
  • Pupillendifferenz
  • Krämpfe
  • Lähmungen

Diese Auflistung an Symptomen erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, aber es sind alles Dinge die uns schon unter gekommen sind. Also immer, auch bei unspezifischen Symptompen im Zusammenhang mit einem Traumamechanismus an ein SHT denken!

Patienten mit einem SHT bzw. V.a. werden, genauso wie alle anderen Notfallpatienten, initial nach ABCDE beurteilt. Besonderes Augenmerk ist hierbei auf die Vitalparameter zu legen.

Die Sauerstoffsättigung sollte 90 % nicht unterschreiten, da bei Werten unterhalb dieser magischen Grenze die Mortalität ansteigt (Stocchetti N, 1996).

Für den Blutdruck verhält es sich fast identisch und hier hat der systolische Blutdruck von 90 mmHG sogar den Einzug in die deutsche S2-Leitlinie geschafft. Laut dieser soll der systolische Blutdruck nicht die 90 mmHG unterschreiten, da ansonsten die Sterblichkeit ansteigt. Warum hier nicht Bezug auf den MAD genommen wird ist für uns schleierhaft, hat aber am ehesten wohl rein praktische Gründe.

Es gibt auch Daten, die zeigen, dass ein systolischer Blutdruck von > 140 mmHG ebenfalls zu einem schlechteren Outcome führt. Hieraus resultiert aber keine Empfehlung zur Einstellung einer Normotonie, da der negative Effekt einer Hypotonie den möglichen positiven Effekt überwiegt. 

Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass 90 die „magische“ Zahl ist. Haltet die SpO2 über 90% und den RRsys über 90 mmHG beim Patienten mit SHT. 

Unter „D“ des ABCDE-Schemas fällt die Erhebung der GCS, diese sollte regelmäßig wiederholt werden. Außerdem gehört die Pupillenreaktion dazu, die leider in der GCS, wie oben bereits erwähnt, nicht enthalten ist, obwohl sie gute Anhaltspunkte für die Schwere eines SHTs liefert. Eine signifikante Puppilendifferenz liegt ab > 1 mm vor. Sie kann Anzeichen für ein schweres SHT, z.B. Blutung mit Einklemmung des Hirnstammes oder ähnliches sein. 

Zu „E“ gehört der gesamte Body-Check da davon ausgegangen werden muss, dass noch weitere Begleitverletzungen vorliegen. Niemals vergessen, dass die Rate an Polytraumata bei Patienten mit SHT sehr hoch ist! 

Therapie – Alles wie immer?

Die entscheidenden Fragen beim SHT sind immer die selben, ab wann wird der Patient intubiert? Wie immobilisieren wir den Patienten? Brauchen wir einen RTH und welches ist das richtige Zielkrankenhaus. Hierauf wollen wir im Folgenden eingehen.

Wir haben bereits die „magische“ 90 festgelegt und daher erschließt es sich auch sofort, dass ein adäquates Atemwegsmanagement essenziell ist und Einfluss auf das Outcome des Patienten hat. Mit anderen Worten, Patienten bekommen initial O2 hochdosiert und ab einem GCS von 9 oder einem A- oder B-Problem eine invasive Atemwegssicherung mittels endotrachealer Intubation. 


Wir favorisieren hierfür, analog zu diversen Leitlinien, das Video-Laryngoskop. Beachtenswert ist außerdem die hohe Ko-Inzidenz von HWS-Traumata, so dass die Intubation am Besten unter In-Line-Stabilisierung erfolgen sollte, hierzu ist die manuelle HWS-Immobilisation durch einen zweiten Helfer zu empfehlen. 

Die Narkoseeinleitung erfolgt natürlich als RSI (Pin-Up-Docs – Notfallnarkose), wie ihr das gewohnt seid. In der Wahl der Einleitungsmedikament seid ihr mittlerweile frei. Früher galt Ketamin bei SHT als kontraindiziert, das ist heutzutage obsolet  (Himmelseher S, 2005). Mit anderen Worten könnt ihr die Substanzen nehmen mit denen ihr euch am wohlsten fühlt. 

Aber bedenkt auch hier die „magische“ 90, sprich der RRsys sollte nicht unter 90 mmHG fallen. 

Wir bevorzugen daher Ketanest, Midazolam + Rocuronium, aber auch Propofol+Fentanyl+Rocuronium sind völlig in Ordnung. Aber immer die Vasopressoren mit im Anschlag haben. Aber das gehört auch zu einer präklinischen Narkoseeinleitung immer mit dazu!

Vergesst auch bitte nicht die RR-Messung auf Automatik zu stellen und gerade während der Einleitungsphase ein engmaschigeres Intervall zu nehmen (z.B. alle 2 Minuten) und einen SpO2-Ton zu aktivieren. Wahrscheinlich denkt ihr jetzt, dass das alles ja total logisch ist, aber wir erleben immer wieder, das dem eben nicht so ist. 

Also hier nochmal unsere Empfehlung zur Narkoseeinleitung/Atemwegssicherung ab einem GCS von 9: 

  • RR-Intervall auf 3 Minuten & SpO2-Ton an 
  • Primäre Nutzung des Videolaryngoskop und In-Line-Stabilisierung der HWS durch 2. Helfer
  • Narkose-Einleitung mit Ketamin, Midazolam + Rocuronium (1,2 mg kg/ ideales KG!)
  • Vasopressor mit aufziehen, RRsys nicht unter 90 mmHG fallen lassen
  • Übliche weitere Vorbereitung für RSI (Absaugung, SGA, etc)

In der Leitlinie zum SHT findet sich keine eindeutige Empfehlung für eine Narkoseeinleitung beim SHT, also unsere Empfehlung ist daher Evidenzlevel e.

Die Tubuslage wird selbstverständlich mittels Kapnometrie kontrolliert und dann auch die Beatmung entsprechend eingestellt. Ziel ist eine Normokapnie (etpCO2 35-40 mmHG). Früher wurde teilweise empfohlen beim SHT eine Hyperventilation mit daraus resultierender Hypokapnie anzustreben um den Hirndruck zu senken, das halten wir für obsolet, da es dadurch zu einer Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve mit konsekutiver Verschlechterung der Gewebe-Oxygenierung kommt. Solche Manöver sollten der Klinik vorbehalten sein. Darüber diskutieren kann man eventuell noch wenn der Patient klinisch einklemmt (ausgeprägte Pupillendifferenz, nicht beherrschbare Hypotonie ohne weitere Blutungsstigmata oder ähnliches), ansonsten gilt Normokapnie!

Gut, Atemweg gesichert, RRsys > 90 mmHG gehalten und Beatmung läuft auch. Zeit für Immobilisation. Kaum ein Thema wurde in der letzten Zeit so kontrovers diskutiert. 
Der Stiff-Neck hatte bei uns schon länger ausgedient, aber beim SHT gibt es ja sogar Studien die zeigen, dass durch den Stiff-Neck der Intrakranielle Druck steigt (Núñez-Patiño RA, 2019).

Was heißt das jetzt für uns? Na easy, weg mit dem altmodischen Kram und hin zu noch älterem Kram. Primäre manuelle In-Line-Immobilisation der HWS, dann Voll-Immobilisation des Patienten in der Vakuummatratze mit Head-Blocks(wenn möglich dort sogar 30° Oberköper Hochlage). Die Immobilisation ist auf Grund der hohen Ko-Inzidenz von Wirbelsäulen-Verletzungen natürlich immer indiziert. 

Und was ist mit TXA?

Na klar, was darf hier nicht fehlen? Eine kurze Besprechung des aktuellen Lieblingsmedikaments aller Rettungsdienstler – Tranexamsäure (TXA). Netterweise wurde 2019 die CRASH-3 Studie veröffentlicht (collaborators, 2019), hier wurde gezeigt, dass es keinen negativen Effekt von TXA auf das Outcome von SHT-Patienten gibt. Allerdings konnte eben auch kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden, wenn dann überhaupt bei schwersten SHTs. Man muss allerdings beachten, dass die Studie nur an bereits im Krankenhaus aufgenommen Patienten durchgeführt wurde, Rückschlüsse auf die Präklinik sind daher nur sehr eingeschränkt möglich. 

Wir setzen TXA bei schweren SHTs präklinisch ein, haben aber weder die Fallzahl noch die Expertise um hier eine eindeutige Empfehlung abzugeben. Einzug in deutsche Leitlinien hat TXA beim SHT bisher nicht gefunden. 

RTH – ja oder nein ? 

Ein schweres SHT gehört in einem überregionalen Traumazentrum versorgt, hieraus ergibt sich alleine schon in vielen Regionen die Indikation für den Lufttransport. Daher sollte man frühzeitig an die Nachalarmierung eines RTHs denken. 

Eine weitere Indikation liegt in der hohen Ko-Inzidenz von Wirbelsäulenverletzungen, da hier der luftgebundene Transport deutlich schonender ist. 
Wir sind daher großzügig mit der Nachalarmierung eines RTH, arbeiten aber auch in einem Bereich, in dem recht viele Luftrettungsmitteln innerhalb von maximal 20 Minuten verfügbar sind. Die „golden hour“ sollte ja zu jeder Zeit und an jedem Ort gewahrt bleiben.

Punch-Lines:

  • Das SHT ist die häufigste Todesursache bei Erwachsenen unter 45 Jahren
  • SHT-Patienten sind häufig Polytrauma-Patienten
  • Hohe Ko-Inzidenz von Wirbelsäulenverletzung
  • Narkoseeinleitung ab GCS von 9 Punkten
  • Primäre Nutzung des Videolaryngoskops
  • Vollimmobilisation mit Vakuummatratze + Head-Blocks
  • Frühzeitig an RTH denken 

Autoren: 

Dr.med. Thorben Doll, Arzt in Weiterbildung Anästhesiologie, aktiver Notarzt, lernte die Notfallmedizin von der Pike auf kennen, präklinische Erfahrung 16  Jahre und Gründer von Pin-Up-Docs.de

Johannes Pott, Arzt in Weiterbildung Anästhesiologie, aktiver Notarzt, Lieblingsbaustelle ist die Intensivstation. Seit 15 Jahren im Rettungsdienst und Gründer von Pin-Up-Docs.de

Literaturverzeichnis

collaborators, T. C.-3. (2019). Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a andomized, placebo-controlled trial. Lancet.

Hagebusch P, e. a. (01 2020). Das Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. Notfallmedizin up2date, S. 59-74.

Himmelseher S, e. a. (101 2005). Revising a dogma: ketamine for patients with neurological injury? Anesth Analg , S. 524-534.

Leitgeb J, e. a. (133 2013). Impact of concomitant injuries on outcome after traumatic brain injury. Arch Orthop Trauma Surg, S. 659 -668.

Núñez-Patiño RA, e. a. (2019). mpact of cervical collars on intracranial pressure values in traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Neurocrit Care.

Stocchetti N, e. a. (50 1996). Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury. Journal of Trauma, S. 764-767.

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6 Kommentare

  • Avatar Christian Macke

    Insgesamt eine schöne Zusammenfassung der Basics des SHT, vielen Dank.
    Sehr gefreut hat mich, dass sich die Empfehlungen zur Immobilisation mittlerweile verbreitet haben und nicht mehr auf dem Spineboard rumgeritten wird. Vielleicht schaffen wir es ja irgendwann, dass der Fokus der Stabilisierung in der Präklinik wieder mehr Richtung Zeitmanagement geht, dies ist gerade beim SHT das oberste Gebot nach Stabilisierung des ABCs, denn der Patient wird nur in der Klinik gerettet und die Wahrscheinlichkeit dem Patienten kostbare Zeit durch (unnötige) Immobilisation zu rauben, weil man ihn 1a mit Sternchen verschnürt im Schockraum haben möchte, ist groß.
    Eine Anmerkung zum Inhalt:
    Bezüglich TXA hat die CRASH 3 Studie eben gerade für das schwere SHT überhaupt keine Aussage treffen können, sondern wenn, dann nur für das leichte bis mittlere und dort auch sogar zu einer Erhöhung der nicht blutungsbedingten Mortalität geführt (mehrere Letters to the editor, sehr lesenswert). Folglich sollte hier aktuell noch der Leitsatz gelten, dass TXA auf keinen Fall die Therapie verzögern darf und nur gegeben wird „wenn halt sonst nichts zu tun ist“. Und zu den Nebenwirkungen: diese sind schlicht nicht untersucht worden in CRASH 3.

    • Johannes Pott Johannes Pott

      Hallo Christian,

      vielen Dank für das Lob und das sehr ausführliche Feedback.
      Es freut uns, dass wir mit unserer Meinung zur Immobilisation nicht alleine auf weiter Flur da stehen.
      Zeitmanagement ist auch für uns ein essenzieller Bestandteil, weshalb wir in unserem Artikel noch einmal den Stellenwert der frühen RTH-Nachalarmierung betonen, wenn das sinnvoll ist.

      Bei TXA sind wir im Prinzip einer Meinung, wobei unserer Meinung und Erfahrung nach die Applikation von TXA zu keinem Zeitverlust führt und ggf. auch problemlos auf dem Transport appliziert werden kann.

      Viele Grüße von den Pin-Up-Docs,

      Johannes

  • Hallo, danke dafür, dass mal eine Diskussion angestoßen wird. Mit Quellenangaben kann man sich auch besser in die Diskussionsgrundlagen einlesen. Wobei ich im Verlauf des Artikels nicht ganz verstehe, wann die Schiene „Motorrad, SHT, Polytrauma“ verlassen wird.

    Wenn nach ABC Schema weiterdiskutiert wird, unterliegt Ihr wohl einem kleinen Denkfehler:
    Das GCS als Grundlage zur Beurteilung einer Intubationspflicht wird richtig genannt, bei D ist aber nicht alleine das GCS die Grundlage der D Beurteilung, sondern ein „Kann“. Genau so ginge RLS, ich persönlich liebe das NIHSS und Abweichungen in diesen beiden genannten lassen ebenfalls D Probleme sicher erkennen.

    Zurück zu B: Wären wir jetzt noch beim Kradfahrer und dem SHT, sollte man natürlich immer das Polytrauma im gleichen Zusammenhang diskutieren. Todesursache Nr1 ist da die Hypoxie. Mit diesem Hintergrundwissen geht man natürlich zügig beim Krad VU vor, entweder liegt sie vor, oder sie wird kommen:
    Bei Erkennen eines Krad VU und bewusstloser Person sofort nachalarmieren und 10 bis 15 Minuten bis Eintreffen Helikopter für eine A-Sicherung nutzen.

    B Prophylaxe durch legen von Drainagen immer auch frühzeitig bedenken, der Patient wird geflogen und nach dem Verladen bleibt keine Möglichkeit mehr für solche Maßnahmen. Warum also nicht gleich? Aus Angst? A ist gesichert, passieren kann nichts.

    Das C Problem verlagere ich in die Zielklinik.
    Nein, natürlich ist C beim Kradfahrer Polytrauma IMMER auch das Beckenproblem. Ich wette, dass ich mehr Polytrauma bei C rette, indem ich konsequent an die Beckenkompression denke, als mit der Diskussion über Tranexamsäure. Die genannte Studie des Lancet kann man auch zerreissen, wenn man sieht, wie ein „Krad Polytrauma“ in der Mehrheit der teilnehmenden Länder versorgt wird. Mehr Ausbildung und weniger TXA würde dort Unmengen von Menschen retten.

    Noch einmal C: Kommt es nur mir so vor oder ist es wirklich schwieriger geworden, einen wirklich verlässlichen Blutdruck während der Fahrt zu bekommen? Die Zeitintervalle von oben erscheinen mir viel zu sportlich. Alle 2 Minuten im fahrenden RTW? Da verliere ich ja einen Arm nur zum RR messen. Und das bei einem Verletzten, der ja mindestens 2 Zugänge haben soll.

    D hatten wir geklärt, selbst ohne GCS können wir D Probleme mit anderen Bewertungsschemata erkennen. Also fließen natürlich die Pupillen ein und spielen eine entscheidende Rolle. Verluste des Kurzzeitgedächtnisses bei SHT ist auch ein interessantes Zeichen, nebenbei bemerkt. Das stellt man natürlich nur fest, wenn mit dem Patienten gesprochen wird. Gerade die Doku-Pads, die ständig auf grüne Punkte warten, lassen uns aber gerne vergessen, was eigentlich im Mittelpunkt steht, nämlich der Kontakt zum Patienten.

    Noch einige Einzelpunkte:

    Beim Stiffneck bin ich der gleichen Meinung, Spinal Immobilisation geht auch anders – wobei ich einen Riesenvorteil im Stiffneck sehe: Er erinnert in der Klinik daran, dass der Patient wohl ein Trauma Patient ist und dieser noch nicht fertig untersucht ist. (Sonst wäre der Stiffneck ja getauscht oder weg.) Das kann schon auch Leben retten!

    Der Kollege Macke hat natürlich völlig Recht: Zeitfaktor! Wer schnell und strukturiert arbeitet, kann wirklich viele Probleme in den Schockraum verlagern. Ein SHT mit Einklemmungszeichen (Cushing Reflex) gehört definitiv in eine Klinik mit Neurochirurgie, die auch OP-bereit ist. Keinen Neurochirurgen auf Abruf irgendwo zuhause, an dem man gerade schon mit dem RTW vorbei gefahren ist und auf den in der Klinik 25 Minuten gewartet werden muss.
    Zum Kotzen ist es immer, wenn wir therapiefreie Intervalle schaffen, weil wir mit Ärzten in Kliniken vor Abfahrt telefonieren müssen. DAS GEHT NICHT! Es ist aber Realität. Trotz Computer und (übrigens weiß man nicht überall, was IVENA ist !) technischem Gerät.

    30° OK Hochlage: Isoliert oder Ganzkörper? Wenn nur den Oberkörper, dann doch hoffentlich erst nach Trauma CT und Ausschluss einer Wirbelsäulenverletzung. Bei den Hydraulischen Tragen kann man gar nicht mehr wie früher eine umgekehrte Schocklage machen. Oder irre ich?

    Mittlerer arterieller Druck: Die RR Messungen gehen teilweise so nach dem Mond unterm Transport, ich habe letztlich aufgegeben, verlässliche Werte nach Transportbeginn zu fordern. Bei invasiver RR Messung und Intensivverlegung hatte ich jetzt wieder systolisch 50mmHG Unterschied in der Messung zwischen invasiv und non-invasiv. Daher verlagere ich persönlich diese Diskussion in die Klinik. Zeitfaktor!

    Zuletzt die Videolaryngoskopie: Wir haben Sommer! Im strahlenden Sonnenschein sehe ich persönlich kaum noch etwas im dunklen menschlichen Rachen, wenn ich bei voller Sonnenbestrahlung und Spritzschutz eine Stimmritze einstelle. Entweder intubieren Jüngere mit besseren Augen oder wir alle schauen auf einen tollen Screen und es wird unter Sicht aller Beteiligten intubiert. In das Alter kommt Ihr auch noch irgendwann. Das nachts verunglücken deutlich weniger Motorradfahrer. Videolaryngoskopie ist ein Must Have.

    Das waren auf die Schnelle meine Punkte, um mal eine Diskussion anzustoßen.
    Danke, dass wenigstens ein paar über den Tellerrand schauen.
    Grüße Frank

    PS: Bei Youtube: Dr John Hinds Vortrag zur Isle of Man anschauen (The flying Doctor) – da lernt man Polytraumaversorgung richtig.

    • Johannes Pott Johannes Pott

      Hallo Frank,

      vielen Dank für deinen sehr ausführlichen Kommentar 🙂

      Der Motorradunfall diente nur als Einleitung des Themas „SHT“, darum dreht sich der gesamte Artikel. Wir können uns sehr gut vorstellen, in Zukunft auch nochmal etwas zu Polytrauma im Allgemeinen zu machen, dann geht es um das komplette ABCDE. Deshalb haben wir uns bei unserem Artikel bewusst auf Dinge wie Thoraxdrainage verzichtet, weil diese dann doch eher indirekt etwas mit SHT zu tun haben.

      Ich gehe nur in Auszügen auf deinen Kommentar ein.

      1. Telefonische Anmeldung: Das sehen wir anders, gerade bei kritischen Patienten sollten 30 Sekunden für eine ordentliche Schockraum-Anmeldung drin sein, eben damit der zu Hause weilende NCH-OA in die Klinik kommen kann und nicht erst angerufen wird, wenn man schon im Schockraum steht. Sowas lässt sich nämlich über Computer nur schlecht abbilden.

      2. OK 30° ist eine eher theoretische Empfehlung und du hast recht, die modernen hydraulischen Tragen lassen keine umgekehrte Schocklage mehr zu. Bei Geburten habe ich das umgekehrte Einladen schon schmerzlich vermisst. Nichtsdestotrotz gehört es formal dazu. Ein Polytrauma-Patient wird voll-immobilisiert und damit nicht OK hoch gelagert.

      3. Ein sinnvolles RR-Management sollte zumindest nach Narkoseeinleitung angestrebt werden, ich habe schon drucklose Patienten nach Narkoseeinleitung präklinisch und auf Intensivstationen sowie im OP gesehen, dieses Problem kann also meiner Meinung nach nicht in die Klinik verlagert werden. So viel Zeit muß sein, sonst nützt der beste Chirurg nichts mehr. Das die NIBP auf der Fahrt recht frei zu interpretieren ist, denke ich, jedem klar.

      4. Bei Videolaryngoskopie sind wir einer Meinung, wir sind große Fans und setzen diese, wenn verfügbar, fast immer ein. Das entspricht den aktuellen Leitlinien und ich glaube, gerade in der FOAM-Szene, gibt es da keine zwei Meinungen.

      5. Zeitmanagement ist natürlich essenziell, da sind wir uns einig! Daher frühzeitig nachalarmieren und alles in die richtigen Bahnen lenken.

      Viele Grüße von den Pin-Up-Docs,

      Johannes

    • Avatar Danny

      Toller Artikel, sehr informativ und lehrreich. Mich interessiert, wie ihr die Headblocks in der Vakuummatraze fixiert?! MbG Danny

      • Johannes Pott Johannes Pott

        Hallo Danny,

        vielen Dank für deine Frage. Wir haben uns vielleicht etwas missverständlich ausgedrückt, auf dem Spineboard (welches wir aber selten nutzen) nehmen wir Headblocks, in der Vakuummatratze primär keine Headblocks.
        Falls doch erforderlich, um mehr Kopfstabilität zu erreichen, kann man die Headblocks mit der Matratze fixieren und zusätzlich mit Tape fixieren. Ist aber ziemlich „off-Label“.

        Viele Grüße,

        Johannes

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