HWS-Immobilisation in der ZNA

Einleitung

Rückenmarksverletzungen sind schwerwiegende Ereignisse, die meist in Folge von Verkehrsunfällen, Sportunfällen oder Stürzen auftreten. Studien zeigen, dass fast die Hälfte der Fälle traumatischer Rückenmarksverletzungen die HWS mit einbeziehen. Zervikale Rückenmarksverletzungen gehen mit einer hohen Mortalität einher und verursachen hohe sozioökonomische Kosten [2]. Überlebende haben nicht selten bleibende neurologische Defizite mit ausgeprägten Einschränkungen im täglichen Leben. [1]

Präklinische “Immobilisation” bei potentiellen zervikalen Rückmarksverletzungen war der “standard of care” und Teil vieler (aller) Trauma Konzepte in den vergangenen Jahrzehnten [3]. Hierbei nahm besonders die HWS Orthese (“Stifneck”) eine zentrale Rolle ein. 

Das Gedankenkonzept, dass eine HWS Immobilisation zum Dogma aufbaute, ist die Annahme, dass Rückenmarksschäden zu Muskelschwäche und propriozeptiven Dysfunktionen führen und dadurch eine unzureichende Ruhigstellung durch die Betroffenen erfolgen kann [4]. Die Evidenz, dass uneingeschränkte Bewegungen eine Rückenmarksverletzung verschlimmern oder sogar verursachen fehlt allerdings. Wahrscheinlich gehen neurologische Verschlechterungen hingegen auf zunehmende spinale Schwellungen oder Blutungen zurück [5]. 

Da eine HWS Ruhigstellung unkomfortabel ist oder sogar Schmerzen verursacht, ist sie bei Patient*innen mit kognitiven Defizit, Agitation und Kindern schwierig bis unmöglich [7]. Darüber hinaus können HWS-Orthesen bei einigen Patient*innengruppen, wie zum Beispiel Spondylitis ankylosans, eine Instabilität Verschlimmern oder sogar Verursachen [6]. 

Außerdem müssen auch die Risiken bei der Ruhigstellung der HWS bedacht werden. Hierzu zählen:

• Erhöhte Atemarbeit
• Erhöhtes Aspirationsrisiko
• Erhöhter Hirndruck
• Druckulzera

Es gibt zudem Patientengruppen die eine HWS Ruhigstellung nur schlecht oder gar nicht tolerieren:

• Kinder
• Patient*innen mit (vorbestehendem) kognitiven Defizit
• Agitierte Patient*innen

Eine (medikamentöse) Ruhigstellung allein zum Zwecke einer HWS Ruhigstellung birgt hier erhebliche zusätzliche Risiken und muss sehr kritisch abgewogen werden.

Abschließend muss erwähnt werden, dass eine zu starke Fixierung auf eine HWS Ruhigstellung wie sie in vergangenen Jahrzehnten zum Teil praktiziert wurde, die zeitgerechte Behandlung anderer kritischer Verletzungen verzögern (verlängerte Behandlungszeiten in der Präklinik und im Schockraum), erschweren (Atemwegssicherung) oder sogar verhindern kann. 

Das Wissen um die möglichen Risiken und die geringe Evidenz bzgl. Des Nutzens hat in einigen Rettungsdienstbereichen zu einer teilweisen oder sogar vollständigen Abkehr von der Immobilisation geführt [8;9], andere Bereiche hingegen fordern unverändert die HWS Ruhigstellung.

In Deutschland hat sich in der Präklinik die 2022 im Rahmen einer Delphi-Analyse beschriebene Immo-Ampel in vielen Bereichen durchgesetzt [10]. 

Abbildung 1:  Immo Ampel [10]

Ziel dieser SOP ist eine risikoadaptierte Anwendung der HWS Ruhigstellung sowohl in der Präklinik als auch im Krankenhaus. Daher richtet sich diese SOP an alle mit der Versorgung von Traumapatient*innen betrauten Berufsgruppen.

Gerade in hektischen Schockraum-Szenarien herrscht häufig Unsicherheit im Bezug auf die Indikationsstellung einer nachträglich zu etablierenden HWS Immobilisation. Hier soll diese SOP zusätliche Sicherheit vermitteln. 

Zielsetzung

Eine HWS Immobilisation ist nicht risikolos. Neben bereits erwähnten Problemen bei bestimmten Patientengruppen, wie agitierten Patient*Innen oder Kindern, wo das Risiko einer Verschlechterung der vorbestehenden Verletzung den potenziellen Nutzen überwiegen dürfte ist auch eine Aspirationsgefahr durch die anliegende HWS Orthese nicht zu vernachlässigen. 

Des Weiteren besteht bei bestimmten Verletzungsmustern, wie z.B. dem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) eine klare Kontraindikation gegen eine HWS-Orthese auf Grund einer möglichen Blockierung des venösen Rückstroms und einer damit verbundenen Hirndrucksteigerung. [11]

Hieraus ergibt sich, dass die Indikation zur Etablierung einer HWS Orthese korrekt zu stellen ist. Sollte man sich zur Durchführung einer solchen Immobilisierung entscheiden, so ist auch die Durchführung entsprechend korrekt zu beachten um eine weitere Verschlechterung des Patienten-Zustandes zu verhindern (Do no further harm!).

Indikationen zur HWS-Immobilisation

Klassischerweise ergibt sich die Indikation zur Immobilisation der HWS aus dem Unfallmechanismus. 

War man in der Vergangenheit sehr großzügig mit der Immobilisation und hat so gut wie jeden Traumamechanismus zumindest mit einer HWS-Orthese versorgt, so ist man in den letzten Jahren hier zurückhaltender geworden. 

Zusammenfassen muss man allerdings festhalten, dass die Evidenzlage zur HWS-Immobilisation insgesamt als dünn bezeichnet werden kann.

Ein pragmatischer Ansatz ist der von den Kollegen Häske et al [10] in ihrer Arbeit vorgenommene, der hier auf Grund einer Analyse des Traumaregisters die Vortestwahrscheinlichkeit einer relevanten Wirbelsäulenverletzung definiert. 

Zu nennen sind hier: 

• peripheres motorisches/neurologisches Defizit
• Sturz größer als 3 m Höhe
• Schädel- (Hirn) – Verletzungen
• Alter > 65 Jahre
• Schwerverletzte Patient:Innen

Basierend auf dieser Analyse wurde die Immo-Ampel in selber Arbeit publiziert, die sich auch in diesem Artikel findet. Interessant ist der Fokus auf die Schwerverletzten, die eine Voll-Immobilisation erfahren sollen. Für eine reine HWS-Immobilisation findet sich in der Immo-Ampel nur eine Indikation wenn keine schwere Verletzungen vorliegen und der Traumamechanismus, das Alter oder begleitende/ablenkende Verletzungen trotzdem eine HWS-Verletzung möglich erscheinen lassen. 

Zu ähnlichen Ergebnissen gelangt man, wenn man die Nexus-Kriterien oder die Canadian-C-Spine Rule zur Anwendung bringt. Einschränkend muss hier aber genannt werden, dass beides Entscheidungshilfen aus dem anglo-amerikanische Raum sind, die dazu dienen unnötige CT-Bildgebungen zu vermeiden. 

In einer Meta-Analyse aus dem Jahr 2023 [12] konnte allerdings gezeigt, dass beide Kriterien bzw. Regeln gut geeignet sind um relativ sicher eine relevante HWS-Verletzung auszuschließen. Dies gelingt aber vor allem, durch eine (wie auch bei der Immo-Ampel) Übertriage, so dass man immer noch tendenziell zu viele Patient:Innen immobilisiert bzw. einem Polytrauma-CT zuführt. 

Für die großzügige Anwendung einer HWS-Orthese, wie sie in den ATLS-Kursen gelehrt wird und deren Anwendung in deutschen Schockräumen immer noch sehr verbreitet ist, lässt sich allerdings keine Evidenz finden, so dass postuliert werden muss, dass diese Konzepte überholt sind bzw. auf deutsche Schockräume mit multidisziplinären Teams nicht übertragbar sind. 

Zusammenfassend hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass es immer weniger klare Indikationen für eine reine HWS-Immobilisation gibt. Es gilt eher Vollimmobilisation vs. keine Immobilisation. 

Materialien und Ausrüstung

Das Equipment zur HWS-Immobilisation bzw. auch zur Wirbelsäulenimmobilisation welchen in deutschen Notaufnahmen vorgehalten wird ist sehr heterogen. 

Es gibt wenig Unterschiede in der Qualität der Immobilisation, allerdings soll an dieser Stelle betont werden, dass ein Spineboard kein Transportmittel und daher folgerichtig auch kein Lagerungsmittel darstellt. 

Es ist sicherlich vertretbar, jemanden für die Dauer eines Polytrauma-CTs auf einem solchen Board zu immobilisieren. Sollte aber eine längerfristige Immobilisation in der Notaufnahme erforderlich (z.B. auf Grund von Wartezeit auf OP-Kapazität) so ist hierfür eine Vakuummatratze zu nutzen. Diese werden regelhaft in Notaufnahmen nicht vorgehalten, so dass ggf. improvisiert werden muss (z.B. unter Zuhilfenahme einer Vakuummatratze des Rettungsdienstes). 

Ob ein vollimmobilisierter Patient für eine Bildgebung aus einer Vakuummatratze entfernt werden muss, ist zumindest kritisch zu diskutieren. Regelhaft scheint aber die Bild- und damit die Befundungsqualität so abzunehmen, dass eine CT-Bildgebung nach Aussagen der Radiologischen Kollegen in einer Vakuummatratze nicht möglich ist. Die Evidenzlage hierzu ist dünn, kleinere Fallstudien behaupten aber gegenteiliges. [13]

Speziell zur HWS-Immobilisation sollten in der Notaufnahme, schon auf Grund der Inübungshaltung, die selben Devices wie im lokalen Rettungsdienstbereich vorgehalten, verwendet werden. So wird die Vorhaltung meist auf einen Stifneck der Firma Laerdal hinauslaufen. Sollte eine weitergehende Immobilisation über die Schockraumphase hinaus erforderlich sein, so wird meist auf Philadephia Kragen gewechselt. 

Bei allen Devices, die zur Anwendung gebracht werden, ist die Inübungshaltung essenziell.

Durchführung der HWS-Immobilisation

Primär ist zu klären ob eine Vollimmobilisation der Wirbelsäule erforderlich ist oder ob eine reine HWS-Immobilisation ausreichend ist. Hierzu kann die oben erwähnte Immo-Ampel zur Anwendung gebracht werden. Gerade innerklinisch scheint es allerdings auch sinnvoll auf die Canadian-C-Spine-Rule oder die Nexus-Kriterien auszuweichen. 

1. Indikation:
   1. Vollständige Immobilisation
      1. Patient:In  schwer verletzt
         1. SHT mit GCS ≤ 12 (CAVE: SHT Kontraindikation für Stifneck)
         1. Peripheres neurologisches Defizit
         1. Behandlungsbedürftiger Wirbelsäulenschmerz NRS ≥ 5
   1. HWS Orthese erwägen
      1. ≥ 1 Punkt aus den folgenden positiv:
         1. Sturz > 3 Meter Höhe
         1. Schwere Rumpfverletzung
         1. Supraklavikuläre Verletzung 
         1. Alter > 65 Jahre 

Es ist zu beachten, dass niemand in die HWS-Immobilisation „gezwungen“ wird. Gerade stark agitierte Patient:Innen sollten zurückhaltend immobilisiert werden, da durch eine forcierte Immobilisation mehr Schaden als Nutzen riskiert wird. 

• Anlage einer HWS Orthese
  • Größenabschätzung durch Fingermethode (Messen des Abstandes von Clavicula zum Kinn in Rückenlage)
  • Einstellen der HWS-Orthese 
  • Anlage von frontal, hierbei weder Zug- noch Stauchung auf HWS ausüben
  • Keine Funktionskontrolle der HWS Orthese durch Bewegungen des Patienten
  • Dokumentation
  • Ständige Re-Evaluation, HWS Orthese nur so lange belassen wie zwingend erforderlich. 

Bei korrekter Anwendung der Immo-Ampel bzw. der oben genannten Kriterien wird es wenig Patient:Innen geben, die einer Immobilisation im Rahmen einer Schockraumversorgung erstmal zugeführt werden müssen. Vielmehr ergibt sich entweder die Möglichkeit der Entfernung der HWS-Orthese oder es besteht die Indikation die vorbestehende Vollimmobilisation bis zur definitiven Bildgebung nicht zu lösen. 

Hier wäre es wünschenswert, die entsprechenden Kriterien konsequent anzuwenden und auch auf eine Bildgebung in Vollimmobilisation zu beharren, hier sollten die Nexus-Kriterien angewandt werden. 

Ansonsten wird eine HWS Immobilisation in der ZNA ad absurdum geführt. 

Die Nexus Kriterien lauten: 

• Druckschmerz über der Mittellinie der HWS ?
• Fokales neurologisches Defizit ? 
• Verminderte Vigilanz (GCS < 15 Punkte)
• Hinweis auf Intoxikation ?
• Weitere, von der HWS ablenkende, schwere Verletzung ? [14]

Bildgebung in Immobilisierung ist indiziert wenn eins der Kriterien positiv ist. Wenn keins der Kriterien positiv ist, kann auf eine Bildgebung verzichtet werden.

Bezüglich der durchzuführenden Techniken ist es sinnvoll sich auf eine Methodik zu einigen. Regelhaft ist in der Notaufnahme davon auszugehen, dass ein Spineboard vorgehalten wird. Es ist an dieser Stelle zu betonen, dass ein Spineboard kein Lagerungsinstrument darstellt. Allerdings ist aus Sicht der Autoren eine Lagerung und eine Immobilisation in Kombination mit Headblocks für die Dauer der CT-Durchführung statthaft. 

Die Beendigung der Immobilisation sollte so schnell wie möglich erfolgen. Eine Dokumentation des neurologischen Status vor Beginn und nach Beendigung der Immobilisation erfolgen. 

Abbildung 1: Pin-Up-Docs Algorithmus zur Wirbelsäulen-Immobilisation

Schulung und Training

Generell sind regelmäßige Trainings in der Notfallmedizin von immenser Bedeutung. Auch die Qualität der HWS Immobilisation hängt von regelmäßiger Schulung und deren Qualität ab. 

Fehlerhafte Anlagen von HWS-Orthesen können nicht nur die Qualität der Immobilisation beeinträchtigen sondern auch die Inzidenz von Nebenwirkungen erhöhen oder sogar das neurologische Outcome verschlechtern.

Fazit

Insgesamt ist die Indikation zur HWS-Immobilisation differenziert und kritisch zu stellen. Gerade Patient:Innen, die in der Notaufnahme nicht immobilisiert eingeliefert werden, benötigen nicht regelhaft eine Immobilisation. 

Zur sinnvollen Indikationsstellung kann entweder die Immo-Ampel oder die Canadian-C-Spine-Rule sowie die Nexus-Kriterien herangezogen werden. 

Die Immobilisation sollte dann nur von geübten Anwender:Innen durchgeführt werden und dies auch nur so lange, wie gerade benötigt. 

In Zukunft werden weitere Studien erforderlich sein, die die bisher sehr dünne Evidenzlage für eine HWS-Immobilisation unterfüttern können. Sollte dies nicht gelingen ist es perspektivisch möglich, dass die HWS-Orthese aus der Notfallmedizin verschwinden wird. 

Literaturverzeichnis

[1] Pandor A, Essat M, Sutton A, Fuller G, Reid S, Smith JE, Fothergill R, Surendra Kumar D, Kolias A, Hutchinson P, Perkins GD, Wilson MH, Lecky F. Cervical spine immobilisation following blunt trauma in pre-hospital and emergency care: A systematic review. PLoS One. 2024 Apr 25;19(4):e0302127. doi: 10.1371/journal.pone.0302127. PMID: 38662734; PMCID: PMC11045128.

[2] McDaid D, Park AL, Gall A, Purcell M, Bacon M. Understanding and modelling the economic impact of spinal cord injuries in the United Kingdom. Spinal Cord. 2019 Sep;57(9):778-788. doi: 10.1038/s41393-019-0285-1. Epub 2019 May 13. PMID: 31086273; PMCID: PMC6760568.

[3] American College of Surgeons. ǂThe ǂCommittee on Trauma. ATLS: advanced trauma life support: student course manual. American College of Surgeons, 2012.

[4] Kornhall DK, Jørgensen JJ, Brommeland T, Hyldmo PK, Asbjørnsen H, Dolven T, Hansen T, Jeppesen E. The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017 Jan 5;25(1):2. doi: 10.1186/s13049-016-0345-x. PMID: 28057029; PMCID: PMC5217292.

[5] Ahuja CS, Wilson JR, Nori S, Kotter MRN, Druschel C, Curt A, Fehlings MG. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers. 2017 Apr 27;3:17018. doi: 10.1038/nrdp.2017.18. PMID: 28447605.

[6] Clarke A, James S, Ahuja S. Ankylosing spondylitis: inadvertent application of a rigid collar after cervical fracture, leading to neurological complications and death. Acta Orthop Belg. 2010 Jun;76(3):413-5. PMID: 20698467.

[7] Peck GE, Shipway DJH, Tsang K, Fertleman M. Cervical spine immobilisation in the elderly: a literature review. Br J Neurosurg. 2018 Jun;32(3):286-290. doi: 10.1080/02688697.2018.1445828. Epub 2018 Feb 28. PMID: 29488398.

[8] Cowley A, Nelson M, Hall C, Goodwin S, Kumar DS, Moore F. Recommendation for changes to the guidelines of trauma patients with potential spinal injury within a regional UK ambulance trust. Br Paramed J. 2022 Dec 1;7(3):59-67. doi: 10.29045/14784726.2022.12.7.3.59. PMID: 36531802; PMCID: PMC9730189.

[9] Feuerwehr, Berliner. „Medizinische Handlungsanweisungen (SOP) Berliner Notfallrettung 2024.“ (2023).

[10] Häske, D., G. Blumenstock, and B. Hossfeld. „Entscheidungshilfe zur prähospitalen Wirbelsäulenimmobilisation (Immo-Ampel).“ Dtsch Arztebl Int119 (2022): 753-758.

[11] Hunt K, Hallworth S, Smith M. The effects of rigid collar placement on intracranial and cerebral perfusion pressures. Anaesthesia. 2001 Jun;56(6):511-3. doi: 10.1046/j.1365-2044.2001.02053.x. PMID: 11412154.

[12] Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 2023 Jan 1;11(1):e5. doi: 10.22037/aaem.v11i1.1833. PMID: 36620739; PMCID: PMC9807951.

[13] Stokkeland PJ, Andersen E, Bjørndal MM, Mikalsen AM, Aslaksen S, Hyldmo PK. Maintaining immobilisation devices on trauma patients during CT: a feasibility study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017 Aug 23;25(1):84. doi: 10.1186/s13049-017-0428-3. PMID: 28835284; PMCID: PMC5569509.

[14] Hoffman, J. R., Wolfson, A. B., Todd, K., Mower, W. R., & NEXUS Group. (1998). Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Annals of emergency medicine, 32(4), 461-469

Autoren: 

Johannes Pott, MHBA, B.Sc.

Dr. med Thorben Doll

Disclaimer:
Es ist uns bewusst, dass die Evidenzlage zur HWS-Immobilisation mehr als dünn ist. Daher ist auch einiges an persönlicher Meinung und Expertise in diesen Artikel eingeflossen. Daher erhebt dieser Artikel keinen Anspruch auf die alleinig seeligmachende Meinung. Wir freuen uns auf den Austausch 🙂