Podcast Juli – Folge 7
Unser neuer Podcast ist da, mit unserem Journal Club, Themen zu Sgarbossa-Kriterien, Breitkomplextachykardien sowie der neuen Leitlinie prähospitalem Atemwegsmanagement. Dazu noch Kochrezept Notfallnarkose und antiinfektive Therapie der Sepsis! Hört rein!
Empfehlungen
https://www.geburt-vertraulich.de/vertrauliche-geburt/
https://www.abhoeren-podcast.de/podcast/abhoeren-13-visite-optimale-antiinfektive-therapie/
Journal Club
Rahfeld, Peter, et al. „An enzymatic pathway in the human gut microbiome that converts A to universal O type blood.“ Nature microbiology (2019): 1.
„Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome.“ N Engl J Med 380 (2019): 1997-2008.
Akkan, Sedat, et al. „Evaluating Effectiveness of Nasal Compression With Tranexamic Acid Compared With Simple Nasal Compression and Merocel Packing: A Randomized Controlled Trial.“ Annals of emergency medicine (2019).
Peltan, Ithan D., et al. „ED Door-to-Antibiotic Time and Long-term Mortality in Sepsis.“ Chest 155.5 (2019): 938-946.
Zeeshan, Muhammad, et al. „4-Factor Prothrombin Complex Concentrate is associated with Improved Survival in Trauma Related Hemorrhage: A Nationwide Propensity Matched Analysis.“ The journal of trauma and acute care surgery (2019).
Bardes, James M., et al. „Old age with a traumatic mechanism of injury should be a trauma team activation criterion.“ The Journal of emergency medicine (2019).
- Gäßler et al. ;Pre-hospital emergent intubation in trauma patients: the influence of etomidate on mortality, morbidity and healthcare resource utilization: Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 61 (2019)
Daten aus deutschem Traumaregister und von Helikopterstandorten
Erfasst wurden alle Traumapatienten mit ISS > 9 und prähospitaler Intubation von 2008 – 2012
Primärer Endpunkt war die intrahospitale Sterblichkeit, sekundäre Endpunkte waren Organversagen, Sepsis, Beatmungsdauer sowie die Dauer des Krankenhausaufenthalts und Intensivaufenthalts
1697 Patienten , 762 bekamen Etomidate und 935 andere Hypnotika zur Narkoseeinleitung
Intrahospitale Sterblichkeit war gleich (18,9 vs 18,2 %)
Kein Anstieg von Sepsis oder Organversagen in der Etomidat-Gruppe
Allerdings leicht erhöhte Beatmungsdauer sowie Aufenthalt auf der Intensivstation und im Gesamtaufenthalt.
Ergebnis: Etomidat erhöht nicht die Sterblichkeit, ggf. geringe Verlängerung des Krankenhausaufenthalts, diese aber eher nicht signifikant
2.de Graaf et al. ; Time of on-scene resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients transported without return of spontaneous circulation: Resuscitation 2019
ROSC wird bei OHCA-Patient nur in einer Minderheit der Fälle vor Ort erreicht, die Fragestellung der Studie war, wie lange die On-Scene-Zeit sein sollte bevor ein Transport unter Reanimation angestrebt werden sollte
Analysiert wurden Daten des Amsterdamer Reanimationsregisters von 2012 bis 2016
Die On-Scene Zeit wurde mit der 30-Tages Mortalität korreliert
5871 Patienten eingeschlossen, von denen 2437 keinen ROSC vor Ort erreichten. Von diesen wurden 665 unter Reanimation transportiert.
Komplette Rhythmusdaten lagen für 606 Patienten vor, von diesen hatten 199 (33%) zum Zeitpunkt des Transport einen schockbaren Rhythmus, 299 (49 %) eine PEA und 108 (18%) eine Asystolie
29 Patienten lebten noch nach 30 Tagen (4%), diese Patienten hatten einen deutlich höheren Anteil an einem schockbaren Rhythmus zum ersten Zeitpunkt des Rettungsdienstkontakts.
Überlebende hatten eine signifikant kürzere on-scene-Zeit, das höchste Überleben zeigte sich bei einer on-scene-Zeit von weniger als 20 Minuten
Die On-Scene-Zeit konnte als unabhängige Variable für ein verbessertes 30-Tage-Überleben identifiziert werden. Barnard et al. ; Prehospital determinants of successful resuscitation after traumatic and non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest. : Journal of Emergency Medicine 06/2019
3.
Hintergrund:: Überleben eines OHCA im UK ist niedriger als in Ländern mit vergleichbarem Gesundheitssystem
9109 präklinische Herz-Kreislauf-Stillstände wurden analysiert um Variablen zu identifizieren die zu einem Überleben eine Traumatisch und Nicht-Traumatischen OHCA beitragen können
Daten von 2015 – 2017
Inzidenz von OHCA 55,1/100.000 Einwohnerjahre, Überleben bis Krankenhauseinlieferung bei 27,6 % und Überleben bis Entlassung 7,9 % .
Ingesamt deutlich erhöhtes Überleben in der Gruppe der nichttraumatischen OHCA (27,9 vs. 19,3 bis Aufnahme und 8,0 vs. 3,8 % bis Entlassung)
Bystander-CPR erhöhte Überleben in nichttraumatischer Gruppe, Luftrettung erhöhte Überleben in beiden Gruppen, allerdings erhöhte die Luftrettung nicht die Entlassungsrate in der Traumagruppe
Bystander-CPR korreliert mit sozioöknomischen Status.
„Stemi-Äquivalent“
Nerdfallmedizin – Infarktdiagnostik
https://emcrit.org/wp-content/uploads/2015/03/Who-to-PCI-by-Smith-and-Weingart.pdf
https://www.fokus-ekg.de/inhalt-von-a-z/ischaemie-und-infarkt/infarkt-bei-schenkelblock/
https://dasfoam.org/2018/10/20/das-omi-manifesto-teil-i/
https://dasfoam.org/2018/10/27/das-omi-manifesto-teil-ii/
https://dasfoam.org/2018/11/03/das-omi-manifesto-teil-iii/
Breitkomplex Tachykardien
Littmann, Laszlo, Elizabeth G. Olson, and Michael A. Gibbs. „Initial evaluation and management of wide-complex tachycardia: A simplified and practical approach.“ The American journal of emergency medicine (2019).
S1 – Leitlinie – prähospitales Atemwegsmanagement
Konsenspapier von DGAI, BAND, BVRD
Sicherung von Atemwegen prähospital um vielfaches schwieriger als elektiv in der Klinik
Leitlinie gibt Mindeststandard für Ausstattung und Ausbildung vor
Die Erfüllung der Standards wird als essentiel angesehen
Die Leitlinie umfasst insgesamt 39 Empfehlungen, wir stellen die 10 Kernaussagen vor uns diskutieren diese.
Es gibt ingesamt nur sehr wenige, randomisierte Studien zur präklinischen Atemwegssicherung, weshalb die Evidenzlage schwach ist.
Empfehlungen:
kritische Überprüfung der Indikation zur Atemwegssicherung
80 % Indikation bei akuter Erkrankung, 10 – 20 % Trauma
Unterscheidung zwischen sofortiger und dringlicher Therapie
Sofort bei anhaltendem Atemstillstand
dringlich immer im Spannungsfeld zwischen geringer und viel Erfahrung, möglichem schwierigen Atemweg und Transportzeit
So lange noch Spontanatmung vorliegt -> Präoxygenierung über 4 Minuten mit hohem Flow oder Demand-Ventil
Präoxygenierung mittels CPAP bei eingeschränkter pulmonaler Funktion oder Adipositas
Erstmalige Empfehlung zur DSI
- obligate Durchführung einer Präoxygenierung
- Endotracheale Intubation als Goldstandard, jedoch nur wenn mind. 100 Intubationen unter Aufsicht dokumentiert wurden und 10 Intubationen pro Jahr durchgeführt wurden
- Extraglottischer Atemweg als primärer Atemweg, wenn 100 Intubationen nicht erfüllt werden werden UND 45 Anwendung eines EGA unter Aufsicht dokumentiert sind sowie 3 Anwendungen pro Jahr erfolgen. Außerdem als Alternative bei schwierigem Atemweg
- EGA mit Drainagekanal und/oder Platzierung einer Magensonde
- primärer Einsatz des Videolaryngoskops zur endotrachealen Intubation mit Macintosh-ähnlichem Spaten
- bei Kindern primäre Maskenbeatmung mit beidhändigem C-Griff +/- Guedeltubus
- .bei Kinder als EGA -> Larynxmaske
- Kapnographie kontinuierlich nach jeder Atemwegssicherung
- Ausnahmslose Ausbildung der Techniken am Patienten, ggf. Anpassung der prähospitalen Ausstattung an Klinikstandard
Kochrezept: Notfallnarkose
Immer abhängig von Patient und den Substanzen die man gewohnt ist.
Grob kann man unterscheiden zwischen Fentanyl + Propofol/Etomidat vs. Ketamin + Mida
Mein persönlicher Favorit: Fenta + Propofol + Rocuronium
Kochrezept: 0,5 mg Fentanyl (1 große Ampulle) + 150 – 200 mg Propofol ( 1 Ampulle) + 100 mg Rocuronium ( 2 Ampullen) , danach gleich 1 ml Akrinor 😉
Antiinfektive Therapie des Monats Juli:
Kalkulierte Therapie der Sepsis nach Tarragona:
Grundsätzliches: Vor Beginn der antiinfektiven Therapie Blutkulturen abnehmen (bei V.a. auf Katheterassozierte Sepsis auch aus diesem), am besten 3 Paare
Look at your patient ! (Vorgeschichte, Vortherapien)
Listen to your hospital (lokale Resistenzlage) – geht nicht überall!
Hit hard and early (frühe, hochdosierte Breitspektrumtherapie)
Get to the point (adäquate Gewebespiegel)
Focus, focus, focus (ständige Reevaluation, Deeskalation, kurze Therapiedauer)
Unterscheidung zwischen Nosokomial und ambulant erworben (aus Einfachheitsgründen immer nur ein Vorschlag)
unbekannter Fokus: nosokomial: Pip/Taz oder Meropenem + Fluorchinolon; ambulant: Pip/Taz + Fluorchinolon
Atemwege: nosokomial: Meropem + Fluorchinolon; ambulant: Cephalosporin Gr. 3 a + Clarithromycin
Harnwege: nosokomial: Pip/Taz oder Meropenem; Ambulant: Cephalosporin Gr. 3a (Bsp. Ceftriaxon)
Darm oder Gyn: nosokomial: Cefepim + Metronidazol oder Meropenem; Ambulant: Pip/Taz
Gallenwege: nosokomial: Pip/Taz oder Meropenem; Ambulant: Pip/Taz
Haut: nosokomial: Pip/Taz + Clindamycin; Ambulant: Cefuroxim + Clindamycin
Katheter-assoziiert: nosokomial: Glykopeptid (Vancomycin) + Pip/Taz; Ambulant: siehe nosokomial
Alles natürlich ohne Anspruch auf Vollständigkeit und angepasst auf unser Haus, vielleicht schaut es bei euch ganz anders aus. Aber merken kann man sich, eine Monotherapie ist bei Sepsis fast immer zu wenig !
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