Intensivfacts – COVID-19
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Perioperative-, Intensiv- und Notfallmedizin
Hallo ihr vier!
Erstmal tolle Zusammenstellung, da habt ihr bestimmt ne Menge Arbeit reingesteckt.
Ich habe ein Kommentar bezüglich des vorgeschlagenen Vorgehens bei der Präoxygenierung.
Uns ist ja allen klar dass es zur Zeit in wenigen Bereichen wirkliche Evidenz gibt und beim Lesen mehrerer Artikel und Empfehlungen ist mir v.a. aufgefallen dass es gerade im Bereich der Präoxygenierung große Unsicherheiten gibt. In den anfänglichen Empfehlungen wird meistens generell von NIV und HVNO2 abgeraten da diese Prozeduren aerosolerzeugend wirken können. In anderen Artikel wird dieses Dogma dann teilweise wieder aufgeweicht mit Hinweisen auf experimentelle Untersuchungen in denen quasi keine Aerosolerzeugung nachgewiesen wurde bzw. unter bestimmten Voraussetzungen (z.B. Negativer Air-flow) diese Maßnahmen dann doch zugelassen werden.
Die entsprechende Literatur müsste ich jetzt erst rauskramen, aber zusammenfassend gesagt ist da wohl noch einiges in der Entwicklung und Empfehlungen werden wahrscheinlich in der Zukunft angepasst werden.
Jetzt deckt sich euer Vorgehen eine normale O2-Reservoir-Maske zur Präoxygenierung zu verwenden ja mit einem großteil der publizierten Empfehlungen. Allerdings finde ich, und das sehen wohl manche andere ebenfalls so, das nicht wirklich logisch bzw. stringent.
Die Bedenken der Aerosolbildung beziehen sich ja auf High-Flow-02, der ja meistens mit >6L/min definiert ist. Wenn ich jetzt eine O2-Reservoir-Maske verwende gibt es da aus meiner Sicht zwei Möglichkeiten. Entweder ich beschränke mich auf den Flow von 6L/min, dann kann ich mir die Präoxygenierung bei einem bereits drohend hypoxischen Patienten aber auch schenken. Oder ich steigere den Flow (wie sonst ja üblich) auf z.B. 15L/min, dann muss ich aber der Logik nach mit völlig unkontrollierer Aerosolbildung und dessen Verbreitung in der Ausatemluft rechnen. Die Maske hat ja keinerlei Ausatemventil oder derähnlichen, die Ausatemluft des Patienten, durch den hohen Flow „aufgewirbelt“, wird ja einfach in die Umgebung geschleudert.
Alternativ wird an manchen Stellen vorgeschlagen z.B. eine CPAP-Maske mit nachgeschaltetem Virusfilter zu verwenden, womit unter der Voraussetzung dass die Maske gut sitzt und wenig Leckage generiert, ja keine Aerosole in die Umgebung des Patienten gelangen sollten. Wenn man dabei ein Beatmungsgerät verwenden will sollte man natürlich keinesfalls einen Unterstützungsdruck anwenden sondern sich lediglich auf die Anwendung eines PEEP beschränken. Oder man ist ein Bastelfan wie Scott Weingart und macht sowas: https://emcrit.org/emcrit/covid19-intubation-packs-and-preoxygenation-for-intubation/
Wie seht ihr das? Würde mich freuen eure Meinung dazu zu hören!
Hallo Philip,
verzeih die verspätete Antwort, aber es sind derzeit bewegte Zeiten.
Wie du selbst feststellst ist das gerade alles im Fluss und alles was Heute richtig ist, kann Morgen schon wieder falsch sein.
Was wir mit Nasal-High-Flow meinen sind spezielle Geräte mit Flow-Raten von 50-80 l/min. Also nichts was aus einem normalen O2-Anschluss kommt.
Prinzipiell haben auch wir unsere Meinung, etwas angepasst. Im geschützten Bereich (ITS im ISO-Bereich) befürworten wir mittlerweile durchaus NIV. Nasal-High-Flow sehen wir immer noch kritisch, wobei wir auch die Vorzüge sehen. Besonders das vermeiden von Inkubationen scheint in der heutigen Zeit wichtig zu sein.
FAZIT: Präoxygenierung mit Demandventil oder NIV (wenn diese schon läuft), NIV und High-Flow nur im geschützten Bereich.
Lieben Gruß und bleib gesund
Thorben
Hallo Thorben,
keine Sorge wegen der „verspäteten“ Antwort, man hat aktuell schließlich genug um die Ohren….
Ich denke auf das was du geschrieben hast kann man sich auf jeden Fall einigen! Alles weitere wird sich in der nächsten Zeit zeigen, ich werde (mit euch zusammen) dabei bleiben.
Liebe grüße, passt auf euch auf und bleibt gesund
Philipp
Vielen Dank für Eure produktive Kooperation:-) Diese Zusammenarbeit sollte uns allen ein Vorbild bei der Zusammenarbeit der Schnittstellen Rettungsdienst – ZNA – Krankenhaus sein. Leider hakt es da noch etwas…aber wir entwickeln uns täglich.
Als Notärztin habe ich aus Eurer Zusammenfassung zusätzliche Information generiert und fühle mich jetzt im Einsatz etwas „sicherer“, was die Virusbelastung angeht. Diese gebe ich natürlich an die Kollegen vom Rettungsdienst weiter. Jetzt zahlt es sich auch aus, dass wir gut ausgebildete NFS (natürlich auch RA und RS) haben, die Einsätze zum großen Teil alleine abdecken können – ich unterhalte mich dann z. B. über den Balkon und vermeide, wo möglich, jeden Kontakt zum Patienten. Doch leider gibt es sogar NotärzteInnen!, die den Ernst offensichtlich noch nicht verstanden haben…Liebe KollegenInnen, denkt bitte an Eure Vorbildfunktion!
Hallo Elke,
bitte verzeih die verspätete Antwort, aber dein Kommentar ist irgendwie im Spam gelandet. Vielen Dank für die Blumen, wir freuen uns sehr, wenn unsere Zusammenfassung hilfreich ist.
Mit deiner Vorbildfunktion hast du absolut recht, ich möchte aber eins zu bedenken geben: Wir als Notärzte und Intensivärzte dürfen den NFS und dem Pflegepersonal auf gar keinen Fall das Gefühl geben, dass wir uns vor dem Kontakt drücken und sie als Kanonenfutter vorgeschickte werden. Leider habe wurde dieses Gefühl schon einige Male erweckt. Ich bin mir sicher, dass du es so nicht gemeint hast, wollte aber die Chance nutzen das zu bedenken zu geben.
Liebe Grüße und bleib gesund
Thorben
Hallo Thorben,
habe gerade erst Deine Antwort entdeckt, sorry!
Und natürlich hast Du völlig recht und ich mich missverständlich ausgedrückt. Eigentlich wollte ich damit die Fähigkeiten meiner KollegInnen zum eigenständigen Arbeiten betonen…
Bei (V.a.) Covid19-Patienten war und bin i. d. R. ich mit einem RTW-Kollegen* beim Patienten, der NEF-Fahrer* bleibt Springer fürs Telefon, LS etc.. Der 2. RTW-Kollege* arbeitet zu. Das hat sich für mich schnell als beste Variante etabliert – zumal manche KollegInnen Herausforderungen mit dem An- und vor allem Ablegen der PSA hatten und ich so das größte Sicherheitsgefühl für die KollegInnen, unsere Patienten und mich hatte.
Jetzt sind ja viele geimpft – und noch immer lasse ich ungeimpfte Kollegen außen vor.
Nur bei aggressiven Patienten lasse ich den männlichen Kollegen weiterhin den Vortritt 🙂
Hoffe, jetzt ist es klarer – denn niemals würde ich von den KollegInnen etwas erwarten, was ich nicht selber bereit bin, zu tun.
Vielen Dank für die umfassende Zusammenfassung.
Eine Anmerkung hätte ich noch zur Personalressource. Ich würde allerdings nicht die erfahrenste Pflegekraft der Intubation beiwohnen lassen. Diese Ressource brauche ich eher im Primary Nursing Konzept als Koordinierende Kraft auf der Station und nicht am Patienten. Wie ist eure Meinung dazu?
Hallo Jendrik,
eine erfahrene Pflegekraft ist in der Koordination genau so wichtig wie in der Patientenversorgung. Allerdings sehen wir es in diesem Fall etwas anderes, da die Pflegekraft und der Arzt als Team im Isolationsbereich autark arbeiten müssen.
Hilfe ist erst nach Einkleiden etc. zu erwarten, also nach zeitlicher Verzögerung.
Daher muss das Team erfahren sein!
Liebe Grüße,
Johannes
Hallo Johannes, grundsätzlich bin ich ganz bei dir. Nur kleines aber gibts denn in Zeiten wo die Welle uns trifft glaube ich nicht das man die Wertvollste Ressource an den Pat schickt da zu wenig erfahrene Kräfte da sind (wie im moment ja auch eigentlich schon) und somit die erfahrene Pflegekraft eher eine Art Gruppenführer Funktion inne haben sollte um die MANK Lage zu bewältigen
Moin Jendrik,
es kommt aus meiner Sicht immer darauf an was wir als erfahren bzw. unerfahren definieren. Wenn unerfahren heißt gerade erst examiniert ohne ITS/ANÄ Erfahrungen, würde ich als Arzt doch widersprechen mit einer solchen Person in einen ISO-Bereich zu gehen und dort alleine zu Arbeiten. Wenn unerfahren heißt Jahre lange ITS Erfahrung ohne FWB bin ich entspannter. Ich Denke nämlich, dass der Arzt und die Pflegekraft so routiniert bei der Notfallnarkose sein sollte das sie geistige Resourcen haben auf die Sicherheit von sich zu achten. Ein unerfahrener Arzt/Pflegekraft gefährdet sich, seinen Partner und den Patienten.
Liebe Grüße
Thorben
Bei einer Überarbeitung würde ich die FiO2-PEEP-Tabellen vereinheitlichen bzw darauf hinweisen, dass die eine dem high-PEEP und die andere dem low-PEEP Konzept entspricht.
Hey Alexander,
du hast absolut recht….ist schon korrigiert und die neue Version wird bald veröffentlicht.
Liebe Grüße
Thorben