Podcast April 2019
Unsere neue Folge aus dem Monat April. Freut euch auf einen umfangreichen Journalclub, eine Übersicht zu akzidenteller Hypothermie, was ist eigentlich Delir, Patient-Blood-Management mit maschineller Autotransfusion, Antiinfektive Therapie der Pneumonie (Teil 1), Alpha-2 Agonisten und natürlich dem Kochrezept des Monats. Hört rein!
Journal Club
Landoni, Giovanni, et al. „Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardiac Surgery.“ New England Journal of Medicine (2019).
Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will This Patient Be Difficult to Intubate? The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2019;321(5):493–503. doi:10.1001/jama.2018.21413
Izawa, Junichi, et al. „Pre-hospital advanced airway management for adults with out-of-hospital cardiac arrest: nationwide cohort study.“ bmj 364 (2019): l430.
Holmberg, Mathias J., et al. „Guideline removal of atropine and survival after adult in-hospital cardiac arrest with a non-shockable rhythm.“ Resuscitation 137 (2019): 69-77.
Shih, Hong-Mo, et al. „Derivation and Validation of the SWAP Score for Very Early Prediction of Neurologic Outcome in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest.“ Annals of emergency medicine (2019)
Khan, Abid D., et al. „Clearing the cervical spine in patients with distracting injuries: An AAST multi-institutional trial.“ Journal of Trauma and Acute Care Surgery 86.1 (2019): 28-35.
Connolly, Stuart J., et al. „Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors.“ New England Journal of Medicine (2019).
„Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation“ Permpikul et al, American Journal Respiratory Grit Care Med 2019, online first (https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201806-1034OC)
akzidentelle Hypothermie
Rauch, Simon, Hermann Brugger, and Peter Paal. „Akzidentelle Hypothermie: ein Update.“ Notfallmedizin up2date 13.04 (2018): 431-444.
https://news-papers.eu/category/hypothermie
Antiinfektive Therapie des Monats
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-006.html
Kochrezept des Monats
Adrenalin-Perfusor Startgeschwindigkeit ausrechnen:
1 mg Adrenalin auf 500 ml VEL = 2mcg/ml
20 Tropfen = 1 ml
Tropfenzählen für 15 sec (x 4 für eine Minute)
Perfusor 1 mg auf 50 ml = 20mcg/ml
((((Tropfen x 4)/20pro ml)x2mcg/ml)x60min)/20mcg/ml=Tropfen x 1,2 = Laufrate in ml/h
Oder vereinfacht: Tropfen in 15sec = Laufrate in ml/h (wissend das es zu wenig ist)
Alpha-2 Agonisten
Heck, Michael, and Michael Fresenius. Repetitorium Anästhesiologie: Für die Facharztprüfung und das Europäische Diplom. Springer-Verlag, 2007.
Gerresheim, G., and U. Schwemmer. „Dexmedetomidin.“ Der Anaesthesist 62.8 (2013): 661-674.
Delir beim Intensivpatienten
Inzidenz: 60-80 % beim beatmeten und 20-50 % beim nicht beatmeten Patienten
Leitsymptome:
Bewusstseins- , Aufmerksamkeits- und/oder Denkstörung
fluktuierender Verlauf
nicht erklärbar durch andere neurokognitive Erkrankungen (z.B. Demenz)
Kernbereiche:
kognitives Defizit (Wahrnehmungs-, Gedächtnisstörung, gestörte Auffassungsgabe, Desorientierung)
Aufmerksamkeitsstörung (Verlust der Fähigkeit zur Fokussierung, Aufmerksamkeit kann nicht aufrecht erhalten werden)
Dysregulation der cirkadianen Rhythmik (Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus, Störung im Tag-Nacht-Rhythmus, viele Schlafunterbrechungen)
emotionale Dysregulation (Verwirrtheit, Angststörung, Stimmungsschwankungen, gesteigerte Reizbarkeit)
Veränderung der Psychomotorik (Agitation & Unruhe, Verhaltensauffälligkeiten, Kontrollverlust, Halluzinationen, Antriebsarmut, Apathie)
Erscheinungsbild: 30 % Hypoaktiv, 5 % hyperaktiv und 65 % Mischtyp
2 weitere Extremformen -> katatone und exzitatorische Variante
Häufig Prodromalphase mit Unruhe, Angst, Reizbarkeit und Schlaflosigkeit über Stunden bis Tage
Medizinischer Notfall, der zeitnah diagnostiziert und behandelt werden sollte!
signifikant erhöhte Mortalität (Einjahres-Mortalität 20% höher verglichen zu Patienten zu ohne Delir)
längerer Krankenhausaufenthalt und damit auch erhöhte Behandlungskosten
Delirdauer zusätzlich relevant (Zunahme der Sterblichkeit pro Delirtag)
Die poststationäre Pflegebedürftigkeit steigt mit der Delirinzidenz
Seit 2015 Delir-Agitation-Schmerz-Leitline
- betont Wichtigkeit von Prävention, Diagnostik und Therapie
- Interdisziplinarität von erheblicher Relevanz (Pflege, Ärzte, Apotheker, Physiotherapeuten)
Risikofaktoren für ein Delir
genauer Pathomechanismus noch unklar , a.e. Kombination aus Prädisposition und Exposition gegenüber delirogenen Faktoren
Infektionen
Medikamenten- oder Alkoholentzug
Elektrolytstörungen
kognitive Defizite
Traumen
Schmerz
metabolische Störungen
Medikamentenwechselwirkungen
Vergiftungen
Immobilisation
Mangelernährung
Hypoxie
Hypothesen zur Delirentstehung
Neurotransmitterhypothese
Mangel an Acetylcholin und im Gegenzug Überschuss von Dopamin/Serotonin
anticholinerge Aktivität ist bei älteren Menschen deutlich mit kognitiver Beeinträchtigung und Delirentstehung korreliert
Daher wirken Dopaminantagonisten in der Therapie des Delius
D2-Rezeptor-Blockade – Dopamin wird gehemmt und Ausschüttung von Acetylcholin stimuliert
Neuronale Alterungshypothese
höherer Altes als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung eines Delirs
unter 65 Jahre 3%, 65-74 Jahre 14 % und über 74 Jahre 36 %
Abnahme der kognitiven Fähigkeit mit Zunahme der Delirrate vergesellschaftet
Altersbedingt erhöhte Konzentration der zirkulierenden inflammatorischen Mediatoren
Aktivierung des Immunsystems führt zu einer überschiessenden zentralen Neuroinflammation
Neuroinflammationshypothese
Periphere Entzündungsprozesse, z.B. im Rahmen von Infektionen oder Operationen, führen zu Freisetzung von Zytokinen und Entzündungsmediatoren
Übertritt durch Blut-Hirn-Schranke -> Zerstörung von Tight-Junctions -> Verlängerung der Sauerstoffdiffusionsstrecke -> neuronale + synaptische Dysfunktion
Neuroinflammation führt zu cholinergem Defizit
Oxidative Stresshypothese
Oxidativer Stress -> freie Radikale -> abnormale Neurotransmittersynthese -> zellulärer Ca-Einstrom -> massive Freisetzung von Glutamat & Dopamin oder über Hypoxie reduzierte Ausschüttung von Acetylcholin
Neuroendokrine Hypothese
Erhöhte Glukokortikoidspiegel bei Stress -> erhöhte neuronale Vulnerabilität
Zirkadiane Rhythmusdysregulation
kumulatives Schlafdefizit geht mit erhöhtem Delirrisiko einher -> entscheidend wohl Melatoninproduktion
-> Melatoningabe senkt Delirrisiko
-> in höherem Alter grundsätzlich sinkende Melatoninproduktion
-> Melatonin erhöht zusätzlich das antioxidative Potenzial
Initiale Maßnahmen zur Delirprophylaxe
Adäquate Schmerztherapie
Sedierungsmanagement (Sedierungsziel mind. alle 8 h überprüfen, optimale Sedierung RASS 0 – -1
Delirdiagnostik
Delir wird häufig übersehen, v.a. da nur ein geringer Anteil der Patienten ein hyperaktives Delir entwickelt.
häufig Detektion nur mit validierten Testverfahren möglich
Nur bei 48 % der Intensivpatienten kommt irgendein Delirscreening zur Anwendung, nur bei 27 % wird ein validiertes Verfahren angewandt (Luetz 2014)
Validierte Testverfahren -> Confusion Assessment Methode for the ICU (CAM-ICU), Nursing Delirium Screenings Scale (Nu-DESC), Delirium Detection Score (DDS) & Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
Validester Score ist der CAM-ICU mit Sensitivität von 0,79 & Spezifität von 0,97
Ähnliche hohe Spezifität hat der ICDSC mit einfacher Durchführbarkeit, auch bei beatmeten Patienten (UKSH pocketcard: https://www.uksh.de/uksh_media/Dateien_Pflege/Pflegeforschung/Delir/ICDSC_Pocketcard_2016_07-p-126734.pdf )
Nach S3-Leitlinie ist Screening auf ITS alle 8 h durchzuführen
Delirprävention
multifaktorieller Präventionsansatz empfohlen
effektivste Strategie nichtmedikamentös:
Frühmobilisation (senkt Delikate von 41 auf 28 %) , anzustreben ist Physiotherapie zweimal täglich
Reorientierung (Brille, Hörgerate, gut sichtbare Uhren, Tag-Nacht-Rhythmus (Geräuschpegel!), konstantes Pflegepersonal, keine Zimmerwechsel, Kalender), Angehörige einbinden (keine festen Besuchszeiten)
optimierte Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr
Gute Schmerztherapie
tagsüber stimulierende, nachts schlaffördernde Maßnahmen
Vermeidung Polypharmazie -> Vomex Delirfördernd (anticholinerge Potenz), Benzos delifördernd -> Stationsapotheker einbinden
medikamentöse Prophylaxe
-keine generelle Empfehlung bei insgesamt unzureichender Datenlage
wenn,dann Dexmedetomidin niedrigdosiert zur Nacht (0,2- 0,7 ug/kgKG/min), um am Tag Möglichkeit zur Frühmobilisation und Reorientierung zu haben
Delirtherapie
Woran liegt es ? -> Schmerztherapie optimal ?
Therapie bereits bei subdsyndromalen Delir beginnen (gleiche Maßnahmen wie bei Prävention)
Agitation -> Medikamente mit kurzer Halbwertzeit
Propofol
Alpha2-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin)
kurzwirksame Benzodiazepine (z.B. Midazolam) -> Langwirksame Benzodiazepine auf Grund der delirogenen Potenz kontraindiziert (Ausnahme Alkoholentzugsdelir)
Produktiv-psychotische Symptome -> Haloperidol oder atypische Neuroleptika (z.B. Quetiapin, z.B. 25 mg 1-0-0)
Haldol -> Cave QT-Zeit-Verlängerung und Torsades-de-Pointes Tachykardien
atypische Neuroleptika -> Cave: Dyskinesien
Take home messages:
regelmäßiges Screening
Optimierung von Tag-Nacht-Rhythmus, Schmerztherapie, Frühmobilisation
ggf. Frühzeitig medikamentös intervenieren, besser kurzwirksam
Quelle: Zoremba, N, et al. Der Anästhesist (11/2018), Delir beim Intensivpatienten, S. 811 ff.; Springer Verlag
Patient Blood Management
In Deutschland 54,6 EKs pro 1000 Einwohner, in den Niederlanden nur 27/1000 Einwohner
Wachsender Bedarf im Verhältnis zu sinkenden Spenderzahlen (Demographie!)
Daher Patient Blood Management (PBM) erforderlich
Maschinelle Autotransfusion (MAT)
sinnvolle Maßnahme um EK-Bedarf zu senken
etabliert in Orthopädie, Gefäß- und Herzchirurgie
Funktionsweise
Zentrifugenprinzip
Entfernung von Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren, Leukozyten, Antibiotika, Komplementfaktoren, Entzündungsmediatoren, Heparin, Fett (Fettembolie-Vermeidung!)
Anreicherung von Erythrozyten
Um Gerinnung zu Vermeiden, wird Heparin beigemischt
Off-Label-Use auch bei HIT möglich, dann Beimischung von anderen Gerinnungshemmern (z.B. Citrat oder Argatroban)
3 verschiedene Systeme, alle garantieren Hämatokrit > 50 %, > 80% Erythrozyten-Ausbeute, Eiweiß-Elimination > 90 %
Latham Glocke -> innerer stationärer Teil vs. äußeres rotierendes System -> Erythrozyten sammeln sich außen und werden bei Überschreiten einer gewissen Füllhöhe mit NaCL gewaschen
Dynamic Disk System -> ähnlich wie Latham Glocke, allerdings ist im Innere eine Dynamische Scheibe, die sich im Volumen dem Füllstand anpasst, so dass keine bestimmte Füllhöhe für den Waschvorgang erforderlich ist
Elutriatorprinzip (C.A.T.S. – Continous autransfusion system) -> Waschen und verwerfen laufen parallel ab -> kontinuierliches System, höchstmöglich Fettabscheidung von 99,8 %
Vorteile der MAT
Reduktion des Fremdblutverbrauchs
Hohe Sicherheit des Blutprodukts
schnelle Verfügbarkeit der Blutprodukten
auch bei komplexen Blutgruppen/Antikörper-Konstellationen einsetzbar
Einsatzgebiete
- Zeitfenster für Retransfusion max. 6 Stunden
erwarteter Blutverlust > 500 ml
seltene Blutgruppe
hohes Blutungsrisiko
Ablehnung von EKs
Kontraindikationen
bakterielle Kontamination des OP-Gebietes
Sepsis
Tumorchirugie (bedingt)
Zement im OP-Gebiet
Zeitgleicher Einsatz von desinfizierenden Spüllösungen im OP-Gebiet
Herz-Gefäß-Chirurgie:
hohe Evidenz, reduziert Fremdblutbedarf um 29 %
weniger Infektionen, geringere Rate an kognitiven Defiziten
Orthopädie
Endoprothetik, TEP-Wechsel, Wirbelsäulenchirurgie
Bei Knie-TEP und Einsatz von MAT Reduktion der EK-Gabe von 80 auf 16 %
Tumorchirurgie
kontroverse Diskussion -> erhöhte Komplikationsrate bei EK-Gabe auf Grund von Immunsuppresion durch Chemo, sowie höhere Rezidiv- und Metastasenrate nach Fremdblut
eigentlich Kontraindikation von MAT, aber neuere Studien weisen daraufhin, dass Tumorzellen im aufbereiteten Blut kein Metastasierungspotenzial mehr besitzen
Inaktivierung möglich durch 1. Bestrahlung oder 2. Leukozytendepletionsfilter
bisher in Leitlinie nicht verankert, daher Einzelfallentscheidung
Geburtshilfe
gesammelte Erythrozyten ggf. durch Fruchtwasser kontaminiert
ggf. Alloimunisierung der Mutter durch fetale Erythrozyten -> Gefahr der Rhesus-Inkompatibilität in späteren Schwangerschaften
neue Studien zeigen kein erhöhtes Risiko für Fruchtwasserembolien oder Rhesus-Inkompatibilitäten
Massivtransfusion
fester Stellenwert bei Polytrauma
Komplikationen des MAT
Verdünnungskoagulopathie -> bei großem Volumenumsatz -> daher adäquates Gerinnungsmanagement
Infektionen -> daher MAT-Blut nur für 6 Stunden verwenden
Rechtliches
wenn gleicher Arzt bei Entnahme und Transfusion durch MAT, dann ist keine Herstellungserlaubnis für ein Blutprodukt erforderlich
Eine Aufklärung muss wie für EKs erfolgen
Ein Bedside-Test ist nicht erforderlich
regelmäßig müssen Eiweißeliminationsraten und HK-Werte aus dem MAT-Produkt kontrolliert werden
Wie berechnet man das -> Rechner unter www.patientbloodmanagement.de
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Hallo,
Bei dem CL-Score bedeutet IV, dass die Epiglottis nicht sichtbar ist, ihr habt gesagt, dass nur die Epiglottis sichtbar ist. Teilweise findet man aber auch noch eine weitere Differenzierung zwischen 3a und 3b….
Zur Erwärmung:
VA-ECMO, dann HLM, dann VV ECMO
Die ersten beiden sind vmtl. überlegen, weil man direkt mit dem Anschluss wieder einen Kreislauf und Organperfusion hat – bei der VV-ECMO erwärmt man das Blut in der Vena-Cava (Entnahme und Rückgabekanüle im gleichen Gefäß), somit benötigt man hier weiterhin HDM, um das warme Blut zu verteilen. Ich kann mir vorstellen, dass die VA-ECMO der HLM überlegen ist, da sie weniger invasiv anzuschliessen ist, wenn man percutan vorgeht.
zur Ausbildung von Notfallsanitätern:
Ihr seid da ja selber auch etwas unterschiedlicher Meinung, wie ich rausgehört habe. Entweder erst sichere MB, dann erweiterte Maßnahmen vs. parallelem Erlernen. Ich persönlich mache es parallel, da die Praktikumszeit so gefüllt werden sollte, dass die Leute ausreichend Trainingsmöglichkeiten haben (diese sind eh limitiert – Patienten mit Aspirationsrisiko, hohem Risiko für Zahnschäden, …. bieten sich jetzt nicht für den Anfänger an, außerdem haben NFS-Azubis je nach Anästhesist auch unterschiedliche Prioritäten).
Bei mir haben sie eine relativ hohe Ausbildungspriorität, da sie oft deutlich vor dem Notarzt vor Ort sind und sich in der Zeit zu Helfen wissen müssen – evtl. hängt mal mein Überleben oder das Überleben meiner Verwandten vom Training der NFS ab, daher bevorzuge ich sie z.B. ggü. von Pflegekräften, da diese i.d.R. schnell einen Arzt dabei haben.
Desweiteren halte ich die Laryngoskopie für wichtig – nicht umbedingt nur zur Intubation, sondern auch für den Aspekt der Atemwegsverlegung durch ein Bolusgeschehen. Um hier einen Fremdkörper mit Magillzange bergen zu können, muss man schon einige Male Laryngoskopiert zu haben, um etwas mit dem Handling vertraut zu sein. Und die FK-Entfernung ist in solchen Fällen recht alternativlos.
Gruß
Markus
Hallo Markus,
vielen Dank für deinen Kommentar! So macht uns das Spaß! Deine Erklärung für die Wiedererwärmung ist schlüssig und wird im nächsten Podcast nachgereicht.
Bzgl der NFS-Ausbildung: Die Azubis haben es in ihren Praktika nicht einfach, besonders wenn sie an einen Kollegen geraten der nicht präklinisch tätig ist. Das wissen Johannes und ich noch sehr gut, da wir ja selbst aus dem Rettungsdienst kommen. Deine Argumentation ist ebenfalls absolut richtig und genau so sehe ich es auch! Gerade die begrenzte Zeit ist der ausschlaggebende Punkt! Was wir allerdings in unserer Gegend leider auch feststellen ist eine Tendenz, dass die Praktikanten die Intubationen sehr vehement einfordern. Wenn dieses Einfordern auch noch mit sonst mangelndem Wissen und Interesse zusammentrifft bleibt das leider im Hintkopf. Auch wenn es sich hier um Einzelfälle handelt!
Ich denke du hast recht, dass gerade wir präklinisch tätigen Anästhesist die NFS Azubis gut ausbilden sollten, das erspart uns später Arbeit und macht dann meist auch mehr Spaß!
Lieben Gruß
Thorben