Anfang 2020 haben wir COVID-19 für eine (reine) Erkrankung der Lunge gehalten. Wir haben altbewährte Therapiekonzepte von der atypischen Pneumonien bzw. dem ARDS genutzt. Jetzt geht ein anstrengendes Jahr 2020 zu Ende. COVID-19 und wir mussten uns aneinander gewöhnen. Neuere Studien zeigen, dass unsere anfänglichen Konzepte ungenügend waren. 

Im Juli 2020 wurde daher von diversen Fachgesellschaften die S1-Leitlinie zur intensivmedizinischen Therapie von COVID-19-Patienten veröffentlicht (Kluge, 2020). Jetzt rollt die zweite Welle und die Intensivstationen müssen sich auf eine Vielzahl von Patienten einstellen, daher ist es an der Zeit die S1-Leitlinie auf das wesentliche zu reduzieren, ein paar neue Studienerkenntnisse zusätzlich einfließen zu lassen und damit eine optimale Therapie für eure Patienten möglich zu machen. 

Diagnostik:

• Primäre Diagnostik über PCR aus Nasopharynx oder Oropharynx-Abstrich
• Im Verlauf dist die PCR aus dem Pharynx ggf. negativ, da die Viren tiefer in den Respirationstrakt „wandern“ -> dann Abstrich aus bronchoalveolärer Lavage (BAL) -> „good clinical practice“
• Antikörpertests haben keinen Stellenwert in der Diagnostik von akuten Infektionen

Epidemiologie:

• Altersmedian Erkrankter in Deutschland liegt bei 49 Jahren, bei ITS-Patienten liegt er mit 63 Jahren deutlich höher
• Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen -> Aber Männer haben ein doppelt so hohes Risiko für einen schweren Verlauf und damit auch höheres Sterberisiko
• Risikofaktoren für KH-Aufnahme: arterieller Hypertonus, Diabetes Mellitus, Chronische Lungenerkrankungen & Adipositas
• 81 % der Patienten haben einen leichten Verlauf, 14 % einen schweren und 5 % entwickeln eine kritische Erkrankung

Aufnahmekriterien auf Intensivstation (ITS): 

• SpO2 < 90 % (unter 2-4 l O2/Min bei nicht vorbestehender O2-Therapie) und Dyspnoe
• Atemfrequenz (AF) > 25-30/Min
• Systolischer Blutdruck (RRsys) ≤ 100 mmHG
• Erhöhtes Laktatwerte (Nach unserer Meinung Laktat ≥ 3 mmol/l ohne andere Ursache)

Verweildauer auf ITS:

• Zeitdauer von Krankheitsbeginn bis Aufnahme auf ITS ca. 10 Tage
• Aufenthaltsdauer auf ITS im Median 9 Tage
• Bei invasiver Beatmung im Median 18 Tage

Diagnostik

Labor: 

• 80 % der Patienten zeigen Lymphopenie
• Erhöhtes CRP, normales PCT (CAVE: wenn PCT erhöht -> bakterielle Superinfektion)
• 40 % der Patienten mit erhöhter LDH, D-Diemeren oder Thrombozytopenie -> schlechtere Prognose

Bildgebung:

• Röntgen-Thorax: Meist bilaterale Infiltrate bei intensivpflichtigen Patienten
• CT-Thorax: bereits früh bilaterale, subpleurale Milchglastrübung. 
• Pleuraergüsse und Lympadenopathie nur selten     
• CT-Thorax sollte nur bei therapeutischer Konsequenz durchgeführt werden
• Bettseitige Untersuchung (Bsp. POCUS) als Verlaufskontrolle sinnvoll

Hygiene

• Im Pandemie-Fall Kohortenisolation
• Drei Bereiche mit räumlicher und personeller Trennung:
• COVID-Bereich (Alle Patienten Sars-COV2-positiv)
• Verdachtsfall-Bereich
• Nicht-COVID-Bereich
• Aktive Entlüftung nicht abstellen, wenn vorhanden. Ggf. zusätzlich regelmäßig über Fenster lüften
• Personal, welches COVID-Patienten betreut, darf keine anderen Patienten betreuen!
• Schutzausrüstung: Kittel, FFP2-Maske oder FFP3-Maske bei Aerosolträchtigen Tätigkeiten, Schutzbrille/Visier, Handschuhe, OP-Haube
• Das Personal sollte im korrekten Anlegen der Schutzausrüstung geschult werden
  • Wie man Schutzkleidung richtig an- und auszieht erklären wir euch hier: https://pin-up-docs.de/2020/03/22/an-und-ablegen-von-schutzkleidung-covid-19/

Entisolierung:

• Patient intubiert oder tracheotomiert:
  • Krankheitsbeginn vor mehr als 14 Tagen UND
  • 2x negative SARS-CoV-2 Testung aus zwei zeitgleich durchgeführten Abstrichen: 1x Naso- oder Oropharynx + 1x Trachealsekret
• Patient extubiert oder unter NIV
  • Krankheitsbeginn vor mehr als 14 Tagen UND
  • 2x negative SARS-CoV-2 Testung aus zwei zeitgleich durchgeführten Abstrichen: 1x Nasopharynx + 1x Oropharynx 

Therapie

O2-Gabe, HFNC, NIV

• Primär O2 über Brille, Maske und HFNC
• Weitere Verschlechterung der Oxygenierung -> Eskalation auf CPAP bzw. NIV
• Ziel: SpO2 ≥ 90 % bzw. pAO2 ≥ 55 mmHG 

• HFNC kann Notwendigkeit einer Intubation reduzieren, hat aber keinen Einfluss auf Mortalität 

• NIV-Einsatz bei mittelschwerem (Horovitz-Quotient 100-200 mmHG) und schwerem ARDS (Horovitz <100 mmHG) führt in 50 % der Fälle zu Therapieversagen, was wiederum zu einer Mortalität von ca. 50 % führt.

• Kritische Grenze für erhöhte Mortalität Horovitz ≤ 150 mmHG oder hohe Tidalvolumina von ≥ 9,5 ml/kg KG in den ersten vier Behandlungsstunden

• Daher NIV nur unter Gewährleistung ständiger Intubationsbereitschaft

• Verschlechtert sich die Oxygenierung unter NIV -> Intubation & invasive Beatmung

Aerosolbildung

• HFNC und NIV führen, abhängig vom Flow sowie vom Beatmungsdruck, zu erhöhter Aerosolbildung
• Vermehrte Abgabe von Viruspartikeln konnte nur für NIV mit Leckagesystem und erhöhter Sekretlast nachgewiesen werden
• Exspirationswolke unter NIV oder HFNC ohne Nachweis vermehrter Luftströme in einem Meter Abstand zum Gesicht

• Daher NIV & HNFC unter ädaquatem Vollschutz möglich (insbesondere dichte FFP2 oder höher)

• Auf guten Sitz der Maske bzw. der HFNC ist zu achten um Aerosol zu reduzieren.
• Bei HFNC sollte ein Mund-Nasen-Schutz über der Kanüle getragen werden
• NIV ohne Leckage, d.h. Mund-Nasen-Maske, Vollgesichtsmaske oder Helm
• Weitere Manipulationen an den Atemwegen  in Vollschutz (mind. FFP2, Schutzkittel, Brille oder Visier, Kopfhaube, Handschuhe) -> Intubation, BMV, Bronchoskopie etc.

Fazit:

• Frühe Intubation aus Angst vor Aerosolbildung NICHT gerechtfertigt
• Therapie mit HFNC/NIV bei schwerem ARDS auch nicht gerechtfertigt
• Intubation bei Horovitz ≤ 150 mmHG und AF > 30/min

Intubation

• Im Bezug auf Aerosolbildung Hochrisikoprozedur
• Kleines, erfahrenes Team im Zimmer (keine Zuschauer zum lernen)
• Intubationsbox oder -Folie kann in Erwägung gezogen werden, aber wird in Leitlinie nicht explizit empfohlen
  • Allerdings warnt die FDA vor Intubationsboxen, da diese die Aerosolbildung noch verstärken können.
• Atemwegssicherung durch erfahreren Intubateur
• Primär Nutzung des Videolarygoskops um Abstand zwischen Intubateur und Pat. zu vergrößern
• Immer Nutzung eines Führungsstabs
• Möglichst keine Zwischenbeatmung
  • Präoxygenierung mit PEEP von ≤ 5 cm H2O unter Spontanatmung
  • RSI
  • Keine Apnoeische Oxygenierung -> Frischgasflow „0“
• Direkt nach Intubation -> HME-Filter aufsetzen -> Dann erst Respirator aktivieren
• Critical Airway: Intubation erfolglos -> LMA benutzen -> wenn erfolglos sofortige Koniotomie

Extubation

• Nach Möglichkeit ohne Husten, keine Blähmanöver
• Hier sei auf unseren Algorithmus verwiesen: https://pin-up-docs.de/2020/04/13/extubation-covid-19/

Invasive Beatmung

• Unterschiede zum klassischen ARDS bei Covid-Patienten:
  • Compliance in Frühphase deutlich weniger eingeschränkt
  • Hypoxämie entsteht wohl nicht durch fehlendes Recruitment sondern durch ausgeprägtes Ventilations-Perfusions-Mismatch sowie Mikrozirkulationsstörungen
  • Atemzugvolumen ≤ 6 ml/kg Idealgewicht und Pmax ≤ 30 cm H2O
  • PEEP sollte nach Patientenerfordernissen angepasst werden, initial eher nicht zu hoch. 
  • Entwickelt sich ein klassisches ARDS dann Anpassung des PEEP nach ARDS-Netzwerk-Tabelle
• Wenn Horovitz ≤ 150 mmHG konsequente Bauchlagerung
  • Intervall in Bauchlage mindestens 16 Stunde
  • Ggf. NO-Applikation, Relaxierung oder Rekrutierung zur Überbrückung schwerer Hypoxämiephasen
• Wenn Horovitz < 80 mmHG bzw. < 60 mmHG VV-ECMO erwägen, wenn alle anderen Therapiemaßnahmen ausgeschöpft

Tracheotomie

• Tracheotomie kann Weaning beschleunigen
• Trotzdem keine Empfehlung zur Früh-Tracheotomie -> weiterhin Einzelfallentscheidung
• Pat. muss respiratorisch so stabil sein, dass er notwendige Apnoephase für Tracheotomie toleriert 
• Keine Empfehlung für Verfahren der Wahl -> Einzelfallentscheidung

Reanimation

• Häufigste Ursache hypoxisch
• Reanimation nur im Vollschutz 
• BMV als 2-Helfer Methode -> einer hält Maske dicht, einer beutelt
• Virenfilter für Beutel einsetzen!
• mCPR erwägen
• In Bauchlage ist eine Reanimation auch möglich -> Druckpunkt zwischen den Schulterblättern (ILCOR-Empfehlung) 
  • Bleibt der diastolische Blutdruck < 25 mmHG dann muss der Patient auf den Rücken gedreht werden
• Häufig Lungenembolie als Ursache des Kreislaufstillstandes -> Lyse erwägen

Antikoagulation

• Primär alle stationären Patienten Thromboseprophylaxe für Hochrisiko einer Embolie (keine eindeutige Dosisempfehlung)
• Gerade bei Intensivpatienten Prophylaxe nicht ausreichend -> Empfehlung ggf. halbtherapeutische Dosis eins NMH
• Ggf. auch therapeutische Dosis empfehlenswert wenn D-Dimere rasch ansteigen
• GFR ≤ 30 ml/min UFH nutzen
• Wenn aPTT nicht anspricht, anti-Xa bestimmen 
• Monitoring relevanter Laborparameter wird empfohlen (D-Dimere, Thrombozyten, Quick/INR, Fibrinogen, Antithrombin)

Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien

• Abnahme von mind. 2 x 2 Blutkulturen oder bei Verschlechterung
• Kalkulierte antibiotische Therapie nur bei Verdacht auf bakterielle Co-Infektion, dann aber frühzeitig
• Keine Antibiotika-Prophylaxe
• Flüssigkeitssubstitution eher zurückhaltend, da Volumenüberladung die Oxygenierung verschlechtert
  • Ausnahme: Schock oder Zeichen der Gewebeminderperfusion

Medikamentöse Therapie

Im Folgenden handelt es sich um eine Mischung aus der Leitlinie und anderen Quellen (separat verlinkt), da sich gerade in diesem Bereich vieles sehr schnell ändert. 

• Hydroxychloroquin & Azithromycin -> keine Empfehlung
• Interferon ß-1b -> keine Empfehlung
• Lopinavir/Ritonavir -> keine Empfehlung
• Remdesivir
  • Lt. Leitlinie kann Anwendung bei schwerer Covid-Erkrankung und Hospitalisierung empfohlen werden 
  • Dosierung Tag 1 -> 1x 200 mg , ab Tag 2 -> 1×100 mg für mindestens 5 und maximal 10 Tage
  • Benefit aber nur in Subgruppen belegt (Symptomdauer ≤ 10 Tage, Patienten die Sauerstoff erhalten aber kein HFNC oder NIV vgl. ACTT1-Trial (Beigel, 2020))
  • Bei schweren Verläufen kein signifikanter Vorteil, allerhöchstens Trend
• Steroide
  • Recovery-Studie (6 mg Dexamethason für 10 Tage) 
  • Signifikante Mortalitätsreduktion
  • Größter Vorteil bei beatmeten Patienten, aber auch Patienten mit O2-Bedarf oder HFNC profitieren
  • Wenn kein O2-Bedarf,dann kein Vorteil, eher Tendenz zu negativen Effekten
• Tocilizumab -> keine Empfehlung
• Anankinra -> keine Empfehlung
• Rekonvalenzplasma -> keine Empfehlung 

Fazit: 
Eindeutige Empfehlung nur für Dexamethason bei Patienten mit mindesten O2-Bedarf. Für Remdesivir Einzelfallentscheidung, keine generelle Empfehlung (eher nicht !). 

Alle anderen medikamentösen Therapieoptionen haben keinen belegten Nutzen und sollten Studien vorbehalten sein 

Punchlines

• Aufnahme auf Intensivstation
  • SpO2 ≤ 90 % unter 2-4 l O2/min, RRsys < 100 mmHG, AF > 25-30 min, erhöhtes Laktat
• HFNC und NIV-Versuche, nötige Intubation bei Therapieversagen nicht verzögern
• Bauchlage für mindestens 16 h, mehrfach wiederholen
• Medikamentöse Therapie-Option Dexamethason und Remdesivir in sehr ausgewählten Fällen
• Beachte bei invasiver Beatmung, nicht zwingend klassisches ARDS 

Autoren

Dr. med. Thorben Doll

Arzt in Weiterbildung Anästhesiologie, aktiver Notarzt, lernte die Notfallmedizin von der Pike auf kennen, präklinische Erfahrung 17 Jahre und Gründer von Pin-Up- Docs.de

Johannes Pott

Arzt in Weiterbildung Anästhesiologie, aktiver Notarzt, Lieblingsbaustelle ist die Intensivstation. Seit 16 Jahren im Rettungsdienst und Gründer von Pin-Up-Docs.de

Quellen:

Beigel. (5. November 2020). Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report. New England Journal of Medicine.

Kluge. (Juli 2020). Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19.

RECOVERY Collaborative Group (Juli 2020), Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. New England Journal of Medicine