Innere Werte – September 2021 – AVNRT

Pin-Up-Docs Innere Werte: Jeden Monat sezieren wir für euch ein Thema aus dem weiten Feld der Inneren Medizin, berichten von unseren Praxiserfahrungen, verknüpfen mit aktueller Forschung und möchten euch kurzweilig Handlungsempfehlungen für euren medizinischen Alltag vermitteln.

In der sechsten Folge beschäftigen wir uns mit dem Thema ‚AV-Knoten-Reentry-Tachykardie‘.

CME-Punkte könnt Ihr bis einschließlich 30. September 2021 erwerben. Um diese zu beantragen, könnt Ihr die in der Folge genannten Codewörter im CME-Formular eintragen.

Wir freuen uns immer über Feedback via Kontaktformular oder eMail:

innere-werte@pin-up-docs.de

Timestamps

00:00:00 – Intro und Begrüßung

00:07:14 – Einleitung Thema und Definition

00:11:35 – Pathophysiologie

00:19:14 – Epidemiologie

00:21:57 – Klinische Symptomatik und Präsentation

00:42:32 – Therapeutische Ansätze

01:04:58 – Exkurs Lewis-Leads

01:09:49 – Ablationstherapie und Rezidivprophylaxe

01:21:12 – Punchlines

01:29:23 – Recap SGLT2-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz: Emperor-Preserved-Trial

Punchlines

  • Bei präklinisch gestellter Diagnose „X“ (wenn nicht nur als „tachykarde HRST“ angekündigt wird)
    keinen Fixierungsfehler vollziehen. Immer zuerst ein 12 Kanal-EKG ableiten und ein eigenes Bild machen. In der Ersteinschätzung 2 wesentliche Punkte, weil diese das Vorgehen fundamental ändern würden:
    • vor Therapieeinleitung immer eine VT/Breitkomplextachykardie und besonders FBI-Tachykardien (VHFli bei Präexitationssyndrom) ausschließen
    • Patient:in bzgl. klinischer Stabilität, Schockzeichen, eingeschränkter Atmung und Vigilanz evaluieren
  • Außerdem:
    • vorbekannte Herzrhythmusstörungen (AVNRT? WPW-Syndrom?) abfragen
    • Bei Instabilität ist / wird ist die Kardioversion das erste Mittel der Wahl (im gesamten Pfad der Behandlung)
  • Wird die Situation klinisch gut toleriert gehen wir in die Tiefe:
  • Mittelpunkt der Anamnese: rapid onset und on-/off Phänomene.
  • je nach Frequenz und kardialen Vorerkrankungen kann die Symptomatik von Unwohlsein bis Herzinsuffizienz alles bieten – die überwiegende Mehrheit der Pat. mit AVNRT ist aber nicht instabil
  • EKG-Bild: Schmalkomplextachykardie ohne erkennbare P-Wellen mit Freq. 150-200 bei internistisch “jungen Menschen” zwischen 30 und 60J. ist a.e. eine AVNRT, DD: Atriale Tachykardie
  • Lewis-Ableitungen kleben zur Bestätigung der Diagnose oder von DD (Detektierung z.B. von VHFla)
  • Monitoring, i.v. Zugang, Basis-Labor, Vorerkrankungen mit Focus auf bronchospastische Grunderkrankungen abfragen – außerdem KHK & Herzinsuffizienz
  • Primärtherapie: Modif. vagale Maneuver mit Valsalva inkl. Lagerungsmaßnahmen (Oberkörper flach + leg raise nach Valsalva mit 10 ml Spritze über 15-20 Sekunden), mind 1x wiederholen
  • wenn nicht erfolgreich: Adenosin als first line medik. Therapie
  • 6 / 12 / 18 mg i.v., vorherige Aufklärung, Monitoring, Defibr.bereitschaft, laufendes 12 Kanal-EKG, Sedierung erwägen, KI (WPW/FBI/Bronchospasmus) abklären, Antidota verfügbar haben
  • wenn nicht erfolgreich: i.v. Verapamil oder Diltiazem oder Betablocker 
  • wenn nicht erfolgreich: frühelektive elektrische Kardioversion – wenn mittlerweile instabil: sofort
  • Langfristig besteht insbes. bei symptomatischen Rezidiven die Möglichkeit und Empfehlung f. Ablation im Zentrum mit einer Erfolgsrate über 95%, geringes Risiko f. totalen AV-Block und SM-Abhängigkeit (<1%)
  • Alternativ medikamentöse Prophylaxe mit Betablockern, Ca-Antagonisten, ist der Ablation in Effektivität, Lebensqualität und Kosten deutlich unterlegen.

Links

Youtube: Frog sign

Life in the Fastlane: Supraventricular Tachycardia (SVT)

EMCrit: The Lewis Lead and a course in ECGs with Christopher Watford

Overbeck, P. Nasenspray gegen Tachykardien: Erwartungen in Studie nicht erfüllt. CV 20 (2020).

Quellen

Brugada J et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4258. PMID: 31504425.

von Bary, C., Eckardt, L., Steven, D. et al. AV-Knoten-Reentrytachykardie. Herzschr Elektrophys 26, 351–358 (2015). https://doi.org/10.1007/s00399-015-0399-x

Mahtani AU, Nair DG. Supraventricular Tachycardia. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):863-879. doi: 10.1016/j.mcna.2019.05.007. PMID: 31378331.

Erdogan, A., Schulte, B., Carlsson, J. et al. Klinische Charakteristika von Patienten mit AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT): Beeinflussung durch die Hochfrequenzkatheterablation. Med Klin 96, 708–712 (2001). https://doi.org/10.1007/PL00002166

Link MS. Clinical practice. Evaluation and initial treatment of supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 2012 Oct 11;367(15):1438-48. doi: 10.1056/NEJMcp1111259. PMID: 23050527.

Hafeez Y, Armstrong TJ. Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499936/

Bakker AL et al. The Lewis lead: making recognition of P waves easy during wide QRS complex tachycardia. Circulation. 2009 Jun 23;119(24):e592-3. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.852053. PMID: 19546393.

Francis J. ECG monitoring leads and special leads. Indian Pacing Electrophysiol J. 2016 May-Jun;16(3):92-95. doi: 10.1016/j.ipej.2016.07.003. Epub 2016 Jul 17. PMID: 27788999; PMCID: PMC5067828.

Appelboam et al; REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4. Epub 2015 Aug 24. PMID: 26314489.

Chen C, Tam TK, Sun S, Guo Y, Teng P, Jin D, Xu L, Liu X. A multicenter randomized controlled trial of a modified Valsalva maneuver for cardioversion of supraventricular tachycardias. Am J Emerg Med. 2020 Jun;38(6):1077-1081. doi: 10.1016/j.ajem.2019.158371. Epub 2019 Aug 1. PMID: 31422858.

Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, Chan YH. Slow infusion of calcium channel blockers compared with intravenous adenosine in the emergency treatment of supraventricular tachycardia. Resuscitation. 2009 May;80(5):523-8. doi: 10.1016/j.resuscitation.2009.01.017. Epub 2009 Mar 3. PMID: 19261367.

Delaney B, Loy J, Kelly AM. The relative efficacy of adenosine versus verapamil for the treatment of stable paroxysmal supraventricular tachycardia in adults: a meta-analysis. Eur J Emerg Med. 2011 Jun;18(3):148-52. doi: 10.1097/MEJ.0b013e3283400ba2. PMID: 20926952.

Katritsis DG et al. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug therapy in patients with symptomatic atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a randomized, controlled trial. Europace. 2017 Apr 1;19(4):602-606. doi: 10.1093/europace/euw064. PMID: 28431060.

Hermann H et al. DGK-Pocket-Leitlinie: Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen (Version 2018).

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2 Kommentare

  • Patrick

    Wegen der Apple-Watch. Die überwacht ja regelhaft den Puls (wie andere Smart-Watches auch) und bei Pulsfrequenzen über Grenzwert (160) alarmiert sie. Dann kann ich ja auch den Finger auf die Krone legen…

    • Timo

      Lieber Patrick,

      heißen Dank für dein Feedback zum Thema – dann ist Johannes ja auf der sicheren Seite… 😉

      Beste Grüße von den Docs,

      TiMO

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