Stille Wasser sind tief – Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)

Fallbeispiel:

Dagmar ist ein bekanntes Gesicht in der Notaufnahme. Sie leidet seit mehreren Jahren an einer Leberzirrhose, die durch chronischen Alkoholmissbrauch verursacht wurde. Seit der Diagnose meidet sie Alkohol weitgehend. Dennoch hat sich ihr Gesundheitszustand in den letzten Jahren kontinuierlich verschlechtert. Regelmäßige Aszitespunktionen sind notwendig, um ihr das Atmen zu erleichtern. Leider ist ihre Adhärenz bei der Einnahme ihrer Medikamente verbesserungswürdig. Insbesondere Diuretika und Spironolacton pausiert sie oft, da sie sonst zu häufig auf die Toilette müsse. Üblicherweise erscheint sie mit einer Einweisung des Hausarztes in der Notaufnahme, lässt sich punktieren und kehrt meist nach wenigen Stunden wieder nach Hause zurück. Gelegentlich erfolgt eine stationäre Aufnahme, bei der auch Albumin substituiert wird.

Heute jedoch ist die Situation anders. Die 58-Jährige wird von ihren Angehörigen in die Notaufnahme gebracht. Seit mehreren Tagen klagt sie über zunehmende Bauchschmerzen und Fieber. Zudem verspürt sie eine starke Müdigkeit, ein allgemeines Schwächegefühl und bemerkt einen deutlich angestiegenen Bauchumfang. In den letzten zwei Tagen hat sich ihr Zustand dramatisch verschlechtert: Die Bauchschmerzen sind stärker und diffuser geworden, und sie fühlt sich fiebrig und allgemein unwohl. Ihre Angehörigen berichten, dass sie in den letzten Stunden zunehmend verwirrt wirke. Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine gespannte und schmerzhafte Bauchdecke auf. Die Vitalparameter zeigen: Blutdruck 125/70 mmHg, Puls 110/min, Temperatur 38,8 °C und Atemfrequenz 22/min.

Der Internist in der Notaufnahme vermutet eine spontan bakterielle Peritonitis (SBP), eine potenziell lebensbedrohliche Infektion des Bauchraums, die häufig bei Patienten mit Aszites und Leberzirrhose auftritt. Um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen, wird eine diagnostische Parazentese durchgeführt.

Allgemeines:

Aszites bezeichnet die übermäßige Ansammlung klarer, seröser Flüssigkeit im Peritonealraum. In etwa 80 % der Fälle sind Lebererkrankungen, insbesondere Leberzirrhose, die Hauptursache. Weitere Ursachen können eine schwere Herzinsuffizienz (ca. 3 %), entzündliche Prozesse im Bauchraum oder Krebserkrankungen (ca. 10 %) sein.

Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) ist die häufigste und potenziell lebensbedrohliche Komplikation des Aszites. Innerhalb eines Jahres beträgt die Inzidenz 20–30 %, mit Rezidivraten von bis zu 44 %. Laut Tintinalli’s Emergency Medicine sind die Überlebensraten bei einer Erstinfektion alarmierend niedrig: Nur 68,1 % der Patient*innen überleben den ersten Monat, und die 6-Monats-Überlebensrate liegt bei lediglich 30,8 %. Diese erschreckenden Zahlen resultieren aus der Tatsache, dass Patienten in der Regel bereits schwer vorerkrankt sind.

Die SBP beschreibt eine akute bakterielle Infektion des Peritoneums ohne erkennbaren Infektionsfokus. Die genaue Pathogenese ist noch nicht vollständig geklärt. Wahrscheinlich erfolgt die bakterielle Übertragung aus dem Darm, eventuell auch durch hämatogene Streuung. Die fehlende Immunkompetenz bei Betroffenen verstärkt die Anfälligkeit zusätzlich. Interessanterweise verläuft die SBP bei etwa 13 % der Patient*innen initial asymptomatisch (Koulaouzidis et al.).

Warum bildet sich Aszites bei Leberzirrhose?

Klinisch wird Aszites erst ab einer Flüssigkeitsmenge von etwa 1–1,5 Litern nachweisbar. Mithilfe der Sonografie kann er jedoch schon ab 50 ml erkannt werden.

Erreger der SBP: meist eine Einzel-Erreger-Infektion!

Üblicherweise E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae

Das Auffinden mehrerer Erreger kann auf eine sekundäre Peritonitis oder eine Kontamination hinweisen und sollte entsprechend abgeklärt werden

Risikofaktoren: Z.n. SBP, gastrointestinale Blutungen, Gesamteiweißgehalt des Aszites < 1,5 – 1,0 g/dl), Bilirubinerhöhung > 3,2 mg/dl, Thrombopenie < 98.000/µl, Behandlung mit Protonenpumpenhemmer

Symptome: Fieber oder Hypothermie, Übelkeit/Erbrechen, Bauchschwellung durch zunehmenden Aszites, ggf. Durchfall. Ungefähr 50 % der Patienten haben Bauchschmerzen. Das bedeutet im Umkehrschluss aber auch, dass bei der anderen Hälfte dieses Symptom fehlt. Üblicherweise weniger Peritonismus oder fokale Bauchschmerzen, sondern eher diffuse Beschwerden. Andere sekundäre Ursachen sollten hier nicht übersehen werden. (Wäre blöd, wenn der Patient in Wirklichkeit eine perforierte Sigmadivertikulitis oder eine Appendizitis hat) Genauso können sich Patienten auch nur mit reduziertem Bewusstseinszustand und Verwirrung als Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie vorstellen.

Diagnostik:

Die diagnostische Parazentese (Aszitespunktion) ist der wichtigste Schritt zur Sicherung der Diagnose einer SBP. Entscheidende Parameter im Aszites sind:

• Nachweis von > 250 neutrophilen Granulozyten/mm³ (polymorphkernige Zellen), was als diagnostisch für eine SBP gilt.
• Eine Zellzahl von > 500 /mm³ im Aszites ist ebenfalls hochverdächtig.
• Bei Patient*innen mit Peritonealdialyse wird eine SBP bereits ab > 100 neutrophilen Granulozyten/mm³ diagnostiziert.

Zusätzlich sollten folgende Untersuchungen erfolgen:

• Blutkulturen, um systemische Infektionen auszuschließen.
• Urinstatus (zur Differentialdiagnose).
• Laborparameter wie Blutbild, CRP, Elektrolyte sowie Leber- und Nierenfunktionswerte.

Die Ausschlussdiagnostik einer sekundären Peritonitis sollte erfolgen (Sono, CT, etc.)

Therapie der spontan bakteriellen Peritonitis (SBP)

1. Diagnostische Maßnahmen
   • Diagnostische Aszitespunktion (Parazentese):
     Diese sollte vor der ersten Antibiotikagabe erfolgen, darf jedoch die Antibiose nicht verzögern.
   • Indikationen für eine Aszitespunktion:
     • Hospitalisierung
     • Neu aufgetretene Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie
     • Verschlechterung der Nierenfunktion
2. Antibiotische Therapie
   • Bei ambulant erworbener SBP ohne Hinweise auf einen komplizierten Verlauf:
     • Cephalosporin der Gruppe 3a:
       • Ceftriaxon 2 g täglich für 5–7 Tage
       • Alternativ: Cefotaxim 1–2 g 3 x täglich
   • Bei nosokomialer SBP oder kompliziertem Verlauf (z. B. MRE-Besiedelung, Schock, Kreatinin > 3 mg/dl, Ileus, GI-Blutung, Enzephalopathie):
     • Piperacillin/Tazobactam 4,5 g 3 x täglich (wirksam gegen Enterokokken)
     • Alternativ bei schwerer Resistenzlage: Carbapeneme (gemäß S2k-Leitlinie)
3. Sekundärprophylaxe
   • Indikation prüfen bei Patienten mit:
     • Persistierendem Aszites
     • Fortgeschrittener Lebererkrankung (z. B. Child-Pugh-Score > 9)
     • Aszites-Proteingehalt < 15 g/l
     • Serum-Bilirubin > 3 mg/dl
     • Kreatinin > 1,2 mg/dl
     • Serum-Natrium < 130 mmol/l
   • Empfohlene Medikamente:
     • Norfloxacin 400 mg p.o. täglich (geringere Tendinitiden als bei Ciprofloxacin)
     • Alternativ: Rifaximin 2 x 550 mg täglich
4. Anpassung der Therapie an mikrobiologische Ergebnisse
   • Nach Erhalt des Resistogramms sollte die Antibiose angepasst werden.
   • Bei etwa 40 % der Fälle ist kein Keimnachweis möglich.
   • Wichtig: Cephalosporine haben eine Enterokokkenlücke, weshalb bei Verdacht ein anderes Antibiotikum gewählt werden muss.
5. Kontrollpunktion
   • Eine Wiederholung der Parazentese nach 48 Stunden wird in deutschen Leitlinien empfohlen, bleibt jedoch kontrovers diskutiert.
6. Albuminsubstitution
   • Albumin kann das Risiko eines hepatorenalen Syndroms und die Krankenhausmortalität senken.
     • Dosierung:
       • 1,5 g/kg bei Diagnosestellung
       • 1 g/kg an Tag 3
   • Besonders profitieren Patienten mit:
     • Serum-Kreatinin > 1 mg/dl
     • Harnstoff > 30 mg/dl
     • Bilirubin > 4 mg/dl
7. Lebertransplantation in Erwägung ziehen Die Indikation sollte bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose und wiederkehrender SBP frühzeitig geprüft werden (Child-Pugh-Score).

(Empfehlungen der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) Tipp hierzu : SOP Notaufnahme)

Komplikationen der SBP:

Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) kann andere Organversagen auslösen. Dabei können die Symptome dieser sekundären Schäden deutlicher ausgeprägt sein als die der SBP selbst. Zu den häufigen Komplikationen gehören:

• Hepatorenales Syndrom (HRS)
• Hepatische Enzephalopathie
• Septischer Schock
• Gastrointestinale Blutungen
• Akut auf chronisches Leberversagen

Aszitespunktion

Indikationen

Jeder neu aufgetretene und bisher nicht diagnostizierte Aszites sollte punktiert werden. Etwa 10 % der stationär aufgenommenen Patient*innen mit Aszites haben eine SBP.

Allgemeines Vorgehen

1. Aufklärung und Einwilligung:
   • Die Punktion stellt einen Eingriff in die körperliche Integrität dar und erfordert die Zustimmung der Patienten.
   • Bei elektiven Punktionen ist eine ausführlichere und schriftliche Einwilligung erforderlich.
2. Blutungsrisiko beachten:
   • Patienten mit Leberzirrhose haben häufig Gerinnungsstörungen, die das Blutungsrisiko erhöhen können.
   • Studienlage:
     • Zeigt ein eher geringes Risiko für Blutungen nach Punktionen, trotz häufiger Kompromittierung bei Patienten mit Leberzirrhose
     • Nach den AASLD-Guidelines (USA) müssen niedrige Quick-Werte oder eine Thrombozytopenie nicht zwingend vor der Punktion korrigiert werden.
     • Nach der deutschen SK2-Leitlinie: Bei < 20.000/µl Thrombozyten kann eine Substitution mit Thrombozytenkonzentrat erwogen werden.
3. Gerinnungshemmung und Medikation:
   • ASS: Kann weitergegeben werden.
   • DOAKs und Vitamin-K-Antagonisten: Sollten vor geplanten Punktionen pausiert werden.
4. Risiken und Komplikationen über welche aufgeklärt werden sollte:
   • Allergische Reaktion auf das Lokalanästhetikum
   • Hypotonie oder Schock bei großvolumiger Drainage
   • Peritonitis oder Verschlechterung der Nierenfunktion
   • Verletzung innerer Organe (z. B. Darm)
5. Kontraindikationen:
   • Absolut: Fehlende Einwilligung
   • Relativ:
     • Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC)
     • Schwere Zugänglichkeit des Aszites (z. B. adhärente Darmschlingen)

Vorbereitung

1. Materialien:
   • Sterile Handschuhe
   • Kompressen, Loch- bzw. Abdecktuch, Desinfektionsmittel
   • Lokalanästhetikum
   • Punktatröhrchen, EDTA- und Serum-Röhrchen, Blutkulturflaschen (abhängig von Labor des Hauses)
   • Punktionsnadeln, Spritzen
   • Wundverband
2. Patientenlagerung:
   • Rückenlage oder leichte Oberkörperlagerung, bevorzugt mit geringer Neigung zur zu punktierenden Seite.
3. Sonografische Untersuchung:
   • Identifikation der geeigneten Punktionsstelle mit:
     • Wenig Bauchwanddicke
     • Geringem Risiko für Darmschlingen
     • Doppler-Sonographie, um Blutgefäße zu lokalisieren (z. B. Bauchhautvenen, mesenteriale Varizen, A. epigastrica inferior).
   • Monro-Punkt: Ermittlung der Punktionsstelle entlang einer gedachten Linie zwischen Bauchnabel und Spina iliaca anterior superior (laterales Viertel der Linie verwenden).

Durchführung der Punktion

1. Desinfektion und Sterilität:
   • Händedesinfektion, sterile Handschuhe anlegen, Desinfektion der Punktionsstelle.
   • Lochtuch auflegen.
2. Punktion:
   • Unter sonografischer Kontrolle durchführen (wenn möglich).
   • Nadel bis zur Aszitesflüssigkeit einführen, jedoch nicht tiefer als notwendig (vorherige Messung der Tiefe via Sonografie).
   • Probenvolumen:
     • Diagnostische Punktion: 30–40 ml
     • Therapeutische Punktion: Großvolumiges Ablassen des Aszites.
3. Makroskopische Beurteilung der Aszitesflüssigkeit:
   • Klar, strohfarben: Normal
   • Trüb, flockig: Hinweis auf SBP
   • Milchig: Lymphobstruktion
   • Hämorrhagisch: Karzinom, Pankreatitis oder Trauma

Untersuchungen der Aszitesflüssigkeit

1. Biochemische Analysen:
   • Eiweißgehalt, LDH, Albumin.
   • Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG):
     • Berechnung: Albumin im Serum − Albumin im Aszites (g/dl).
     • SAAG > 1: Hohe Wahrscheinlichkeit für portale Hypertension.
2. Mikrobiologische Diagnostik:
   • Jeweils 10 ml Aszites in Blutkulturflaschen einsenden.
3. Zytologische Untersuchung:
   • Zellzahl: > 250 neutrophile Granulozyten/mm³ → Hinweis auf SBP.
   • Lymphozytose → Hinweis auf Tuberkulose oder Lymphom.
   • Tumorzellen, z. B. bei malignem Aszites
4. Maligner Aszites:
   • Mindestens 50–100 ml Aszitesflüssigkeit einsenden. (Sensitivität der Ergusszytologie mit ca. 58 % eher gering)

Besonderheiten und Nachsorge

• Häufigere Punktionen können bei malignem Aszites notwendig sein.
• Blutdruck und Nierenfunktion sollten engmaschig überwacht werden, insbesondere nach großvolumiger Drainage.

Allgemeine Behandlung von Aszites

Wichtige Hinweise

• Bei Aszites aufgrund portaler Hypertension besteht häufig ein intravasaler Volumenmangel. Dieser sollte sorgfältig überwacht und nicht unterschätzt werden.
• Die Gabe von Diuretika kann die Nierenfunktion verschlechtern, insbesondere bei bestehendem Volumendefizit.

Therapieprinzipien bei stabilem Volumenstatus

1. Flüssigkeitsrestriktion:
   • Trinkmenge auf ca. 1,5 Liter pro Tag begrenzen.
2. Salzreduktion:
   • Salzaufnahme auf 2–3 g pro Tag beschränken (bedenke bereits eine Bockwurst enthält ca. 750 mg, eine Fertigpizza bis zu 5 g).
   • Keine Natriumsubstitution bei Hyponatriämie, da diese meist eine Verdünnungshyponatriämie ist.
   • Bei Hyponatriämie: Weitere Trinkmengenreduktion erwägen.
3. Lebensstiländerungen:
   • Alkohol sowie lebertoxische Substanzen konsequent meiden.
   • Behandlung der zugrunde liegenden Ursache (z. B. Hepatitis, Alkoholabusus) priorisieren.
4. Einweißhaltige Ernährung (1,2-1,5 g/kg/d) bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites

Medikamentöse Therapie

1. Spironolacton:
   • Dosierung: bis zu 100–200 mg täglich, Wirkungseintritt nach ca. 3 Tagen. Maximale Dosierung 400 mg
2. Furosemid:
   • Dosierung: 40–160 mg täglich, bei Bedarf in Kombination mit Spironolacton.
   • Vorsicht: Diuretikatherapie kann zur Komplikation eines hepatorenalen Syndroms (HRS) führen, insbesondere bei großvolumigem Aszites oder intravasalem Volumendefizit.
3. Therapielimitierung bei fehlendem Ansprechen:
   • Keine weitere Erhöhung der Diuretikadosis, wenn:
     • Kein Therapieerfolg.
     • Niedriger Urin-Natriumspiegel vorliegt.
   • Bei ausgeprägter Hyponatriämie (< 125 mmol/l), Enzephalopathie (ab Grad 2) oder deutlichen Nierenfuktionsverschlechterung Verzicht auf Diuretikatherapie
4. Vermeidung von Vaptanen (Vasopressin-Antagonisten) (Prostaglandininhibitoren, ACE-Hemmer, Alpha-1-Rezeptor-Blocker, Aminoglycoside bei Leberzirrhose und Aszites vermeiden)

Refraktärer Aszites

1. Punktion:
   • Großvolumiger Aszites kann punktiert werden.
   • Dabei sollte eine Albuminsubstitution erfolgen, um Komplikationen zu vermeiden.
2. Albuminsubstitution:
   • Wirkung: Reduziert das Risiko eines akuten Nierenversagens, insbesondere bei Patient*innen mit SBP.
   • Dosierung: Pro 1 Liter abgelassenem Aszites verliert der Körper etwa 6–8 g Albumin

Humanalbumin

Globuläres Blutprotein, Normal 35-53 g/l im Serum, Leber produziert ca. 14 g/Tag

• Wichtig für die Aufrechterhaltung des kolloidosmotischen (onkotischen) Druckes
• Wasserunlösliche Stoffe (z. B. Fettsäuren, Calcium, Bilirubin, Hormone, Medikamente) werden im Blut an Albumin gebunden transportiert.
• Zusätzlich ein wichtiger Puffer des Blutes

Punchlines:

• Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) ist eine lebensbedrohliche Komplikation bei Aszites mit einer Inzidenz von 20–30 % und hohen Rezidivraten (44 %).
• Eine diagnostische Parazentese mit Nachweis von > 250 neutrophilen Granulozyten/mm³ im Aszites ist entscheidend für die Diagnosestellung.
• Typische Symptome wie Fieber, Bauchschmerzen und Verwirrtheit können fehlen; daher sollte die Diagnose bei jeder Verschlechterung geprüft werden.
• Die Therapie besteht aus rascher Antibiotikagabe (z. B. Ceftriaxon) und Albuminsubstitution, um Nierenversagen und Mortalität zu reduzieren.

Quellen:

Leitlinien:

S2k-Leitlinie Komplikationen der Leberzirrhose – In Überarbeitung

European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024. Epub 2018 Apr 10. Erratum in: J Hepatol. 2018 Nov;69(5):1207. doi: 10.1016/j.jhep.2018.08.009. PMID: 29653741.

Internet:

Step 2 Medbullets – Spontaneous-bacterial-peritonitis abgerufen am 20.11.2024

Rebel EM

Spontaneous Bacterial Peritonitis

Should You Give Albumin in Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)?

SOP-Notaufnahme- Spontan bakterielle Peritonitis abgerufen am 29.11.2024

The Intern At Work – Ascites Abgerufen am 29.11.2024

Deutsche Gesellschaft für Ernährung – Salzgehalt – Abgerufen am 1.12.2024

Wikipedia – Child-Pugh-Score – Abgerufen am 2.12.2024

Paper:

Koulaouzidis A, Bhat S, Saeed AA. Spontaneous bacterial peritonitis. World J Gastroenterol. 2009 Mar 7;15(9):1042-9. doi: 10.3748/wjg.15.1042. PMID: 19266595; PMCID: PMC2655193.

Khan S, Linganna M. Diagnosis and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome. Cleve Clin J Med. 2023 Apr 3;90(4):209-213. doi: 10.3949/ccjm.90a.22028. PMID: 37011958.

Brauckmann U et al. Parazentese – Peritonealpunktion … Intensivmedizin up2date 2017; 13: 355–362

Vincent, JL., Russell, J.A., Jacob, M. et al. Albumin administration in the acutely ill: what is new and where next?. Crit Care 18, 231 (2014). https://doi.org/10.1186/cc13991

Podcasts

The Internet Book of Critical Care – Episode 127 abgerufen am 25.11.2024 Schriftliche Zusammenfassung

Core EM – Episode 131

Bücher: Heidelberger Standardprozeduren – Interdisziplinäre Handlungsanweisungen zur Durchführung von klinisch-praktischen Prozeduren C. Nikendei, M. Kadmon 1. Auflage, 2015 HeiCuMed

Innere Medizin 2023 Gerd Herold Verlag: De Gruyter, Copyrightjahr: 2023 eBook Veröffentlicht: 19. Dezember 2022 ISBN: 9783111078304

Busch M, Hadem J, Schürmeyer T, Manns M. Leberzirrhose. In: Leuwer M, Marx G, Trappe H, Zuzan O, Hrsg. Checkliste Intensivmedizin. 5., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG; 2017.

Bernhard M, Gräsner J-T. Notfalltechniken Schritt für Schritt. Stuttgart: Thieme; 2016: 219–233

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