Rapid Sequence Induction and Intubation bei Erwachsenen

Ihr macht gerade Pause, genießt das sommerliche Wetter, seid an der frischen Luft. Plötzlich ruft euer Bereichsleiter (BL) auf eurem DECT an: „komm bitte sofort in die OP-Schleuse, wir bekommen Herrn Buukje, männlich, 72 Jahre, aus der ZNA als N2-Notfall (nächster freier Saal der eigenen Fachdisziplin, OP <6h nach Meldung) der Allgemeinchirurgie. Verdacht auf Ileus, „portal venous gas sign“. Wir fahren in Saal 7, die Pflegekräfte bereiten alles vor. Der Patient ist in einem desolatem Zustand, wir „machen“ Arterie, RSI, ZVK.“

Also zack, schwupp: wieder eingeschleust, einmal kurz an Saal 7 vorbeigehuscht (liegt eh auf dem Weg) um zu schauen, ob auch wirklich alle Infos angekommen sind. Eure Lieblingspflegekraft ist am Start und ihr besprecht schnell im Vorbeigehen „alles wie immer“ + Infusionswärmesystem.

 „Wie immer“ heißt: Sufentanil, Propofol, 100mg Rocuronium, Propofol 2% als Perfusor, Noradrenalin 1mg/50ml als Perfusor, DL mit 4er Spatel (Patient ist im Haus bekannt, letzter Atemweg in domo, vor ca. 10 Monaten C/L1), 8er Tubus aufgezogen (sprich mit Mandrin), laufende Absaugung.

Ca. 5min nach dem initialen Anruf steht ihr in der Schleuse, weitere 2-3min später kommt euer Bereichsleiter hinzu. Da der Patient leider immer noch nicht da ist, besprecht ihr mit eurem Bereichsleiter das Vorgehen:

Ihr legt die Arterie, während sich der Bereichsleiter um Anamnese, fokussierte Untersuchung,  Aufklärung und zwei suffiziente venöse Zugänge kümmert.

Danach sollt ihr den Atemweg managen, während sich der BL um den Kreislauf kümmert.

Der Patient trifft ein (ca. 110kg auf 170cm), alles wird entsprechend des Plans abgearbeitet, danach wird er in die Ramped-Position gebracht. Der Patient wirkt bereits etwas desorientiert und kann den Fragen des BL nur noch bedingt folgen. Die Anlage einer nasogastralen Sonde wird vom Patienten durch ein Talk-down überraschend gut toleriert. Es kann nur wenig Mageninhalt abgesaugt werden. Nun erfolgt die Applikation von 10µg Sufentanil i.v., wodurch die Präoxygenierung mittels Maske (18l/min, 100% FiO2, PEEP 5) sehr gut toleriert wird.

Währenddessen entscheidet der BL dass wir nicht mit Rocuronium relaxieren, sondern Succi (Succinylcholin bzw. Suxamethonium) nehmen.

Nach dem Erreichen von 90% O₂ endtidal wird das Noradrenalin mit 0,06µg/kgKG/min gestartet und die Narkose mit den restlichen 40µg Sufenta begonnen. Nach ca. 2min werden dem Patienten zusätzlich 150mg Propofol und 100mg Succinylcholin verabreicht. Die Maske bleibt weiterhin dicht aufgelegt, nach dem Abklingen der Faszikulationen erfolgt die prompte Intubation ohne Hinweise auf eine Aspiration.

Danach legt ihr noch einen Quinto (5-Lumen-Highflow-ZVK) in die rechte Vena jugularis interna.

Intraoperativ zeigt sich ein paralytischer Ileus bei 4-Quadranten-Peritonitis a.e. bei perforierter Cholezystitis, was auch die Luft in der V. portae erklärt. Die Operation verläuft problemlos, die Noradrenalindosen bleiben mit 0,15µg/kgKG/min moderat, die Beatmung BMI-adaptiert ohne Probleme.

Aufgrund mangelnder Kapazitäten verlegt ihr den Patienten intubiert und volumenkontrolliert beatmet auf die internistische Intensivstation zur weiteren postoperativen Therapie. Zusätzlich stellt ihr direkt eine Monatskarte für das allgemeinchirurgische Bauchspülprogramm aus.

1. Allgemeines, Definition, Ziele und Gefahren

„Eine Methode der Narkoseinduktion um das Risiko von Aspiration bzw. Regurgitation zu senken.“

Die klassische RSI wird folgendermaßen definiert: Minimierung der Zeit zwischen Applikation der Medikamente und Intubation, um Aspiration/Regurgitation zu verhindern. Die Erstbeschreibung erfolgte bereits 1970 und ist seitdem eine Standard-Technik der Atemwegssicherung.

Mittlerweile schreiben wir das Jahr 2025, Techniken, Medikamente, Ausbildung und Equipment haben sich deutlich weiterentwickelt. Folge dieser Entwicklung ist die „modifizierte RSI“.

Bespiele dieser Entwicklung sind u.a.:

• keine Empfehlung mehr für Sellick-Handgriff/Cricoiddruck
• Videolarygnoskop
• apnoeische Oxygenierung
• SALAD (Suction assisted larnygoscopy and airway decontamination)
• DSI (delayed sequence induction)
• Propofol
• Rocuronium
• Ramped Position
• Reversierung von Rocuronium durch Sugammadex

Es existieren mittlerweile also deutlich mehr Werkzeuge um eine Aspiration zu verhindern. Welche das genau sind, wollen wir in diesem Beitrag näher erläutern:

Wo Licht ist, existiert aber auch Schatten; soll heißen: auch eine RSI ist natürlich nicht frei von Risiken und Komplikationen. Im Gegenteil bei der RSI handelt es sich um eine Hochrisikoprozedur!

Die Inzidenz der schweren pulmonalen Aspiration wird mit ca. 1,4-5/10.000 Narkosen angegeben. Leider ist es schwer, hier einheitliche Zahlen zu finden. Gründe sind u.a. eine fehlende einheitliche Definition, sehr verschiedene Patient*innenpopulationen und das Fehlen von diagnostischen Tools mit guter Sensitivität und Spezifität. Quelle Es existieren Daten für die RSI im OP. Die Mortalität beträgt da lt. Literatur ca. 2%. Klassische Komplikationen sind Aspiration trotz RSI und eine Hypoxie (ca. 4%). Quelle Anders auf der Intensivstation, hier gibt es Daten für Komplikationen bei der, bzw. durch die endotracheale Intubation. Fairerweise ist die Studie klein und es sind nicht ausschließlich RSIs, jedoch wurden zu diesem Thema bisher nur wenig „harte Daten“ publiziert. Bei ca. jeder 4. Intubation traten schwerwiegende Komplikationen auf. Schwere Hypoxie, „hämodynamischer Kollaps“ oder Kreislaufstillstand. In 12% der Fälle gab es „andere Komplikationen“: schwieriger Atemweg, ösophageale Fehlintubation oder Aspiration. Weitere Infos hier: Link

Ähnliche Daten findet ihr hier und hier mit ähnlichen Kritikpunkten. Kleine Kohorten, nicht ausschließlich RSI. Wir merken uns also: die RSI ist eine Hochrisikoprozedur und je weiter weg vom OP diese durchgeführt wird, desto risikoreicher wird es! Und jetzt wir es noch gemeiner. Gibt es Daten, das die RSI das Risiko einer Aspiration senken kann?

Nein, also naja. Ein bisschen. Es ist ehrlicherweise kompliziert.

Diese Meta-Analyse sagt Nein. Allerdings gibt es Evidenz dafür, dass einzelne Maßnahmen die heute Teil der „RSI“ sind, den First-Pass-Success erhöhen. Hier am Beispiel des Videolarygoskops für nahezu alle Bereiche und Erfahrungsstufen ICU ZNA präklinisch OP.

Viele Autor*innen assoziieren das mit einer niedrigeren Rate an Adverse Events. Aus der o.g. Definition ergeben sich dann auch die Indikationen. Wir können hier in relative und absolute Indikationen zur RSI unterscheiden. Quelle

2. Indikationen zur RSI

Eine absolute RSI-Indikation besteht immer dann, wenn unsere Patient*innen eine Passage- bzw. Entleerungsstörung haben.

• Ileus bzw. Stenosen im oberen Gastrointestinaltrakt
• Patient*innen mit akutem Abdomen
• Patient*innen mit Platzbauch
• Komatöse bzw. polytraumatisierte Patient*innen
• Schwangere (2. Trimenon bis ca. 24h nach Entbindung)
• Patient*innen mit erhöhtem intraabdominellen Druck (z.B. durch massive Aszites)

Die relativen RSI-Indikationen sind leider nicht ganz so eindeutig. Daher gibt es hier nur eine beispielhafte Auswahl:

• nicht nüchterne Patient*innen (Mahlzeit < 6h vor Narkoseinduktion)
• Adipositas bei einem BMI >35kg/m²
• gastroösophagealer Reflux
• Hiatushernien und Zenker-Divertikel
• Gastropathien (z.B. Patient*innen mit Diabetes mellitus)
• traumatisierte Patient*innen
• Patient*innen mit neurologischen Erkrankungen (z.B. Parkinsonsyndrom)
• Patient*innen mit Operationen am Verdauungssystem (z.B. Magenresektionen, Kausch-Whipple-OP, etc.)

In der Praxis zeigt sich, dass die relativen RSI-Indikationen sehr individuell gehandhabt werden. Von strenger RSI über die „normale“ Narkoseeinleitung mit endotrachealer Intubation bis hin zur Atemwegssicherung mit Larynxmaske ist hier vieles möglich. Gibt es hier eventuell eine Technik um eine bessere Risikoabschätzung machen zu können? Zumindest können wir durch eine Sonografie bestimmen, inwieweit der Magen gefüllt ist, sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen.

Wie kann das praktisch aussehen? Da haben die Kolleg*innen von NYSORA einmal was zu den Grundlagen veröffentlicht und darauf aufbauend noch Informationen für Fortgeschrittene. Sie bezeichnen es sogar als „a must vor every anesthesiologist“ Ein leerer Magen stellt sich im Sono im sogenannten „bulls-eye-pattern“ dar. Eine dicke hypoechogene (dunkle) Wand aus Muscularis propria mit zentralen hyperechogenen (hellen) Anteilen aus Mucosa und Serosa in der Mitte. Ein Flowchart als Hilfestellung zur klinischen Anwendung findet ihr unter dem ersten Link.

Und wie genau funktioniert das jetzt? Auch dafür hat NYSORA ein Video veröffentlicht.

Am Ende müssen wir das Risiko einer Aspiration mit dem Risiko einer RSI sehr gut abwägen. Außerdem müssen wir klar unterscheiden, wer eine komplette RSI braucht und wer eine normale Atemwegssicherung mit RSI-Elementen.

3. Techniken

Wie ihr weiter oben ja schon gelesen habt, unterscheiden wir in absolute und relative Indikationen für eine RSI. Zuerst beschäftigen wir uns mit den „richtigen bzw. echten“ RSI und den Techniken bzw. Maßnahmen die im Rahmen dieser Maßnahme zur Verfügung stehen. Anschließend beschäftigen wir uns mit den relativen RSI-Indikationen und klären, inwieweit wir diese Techniken und Maßnahmen für unsere Patient*innen modifizieren können. Wie in der internationalen Literatur üblich, verzichten wir auf den Terminus „modifizierte RSI“ da diese nicht einheitlich ist und oft zu Verwirrung führt. Grundsätzlich können natürlich Elemente der RSI bei konventionellen Intubationen verwendet werden. Diese sollten dann aber auch so benannt werden.

Als grundsätzliche Überlegung sollte natürlich immer geprüft werden, ob unsere Patient*innen mit RSI-Indikationen überhaupt eine Allgemeinanästhesie bzw. Sedierung benötigen oder ob Regionalanästhesie unser Problem viel besser lösen kann. Wenn das nicht möglich ist, sollte, wenn möglich, in der Prämedikation bereits das Risiko abgeschätzt und ggf. Maßnahmen eingeleitet werden, um dieses zu reduzieren. Eine Dauertherapie mit PPI sollte unbedingt fortgesetzt werden! Auch das rechtzeitige Absetzen von GLP1-Analoga  kann das Risiko von Magenentleerungsstörungen vermutlich reduzieren. Inwieweit eine „Prämedikation“ das Aspirationsrisiko senken kann, bzw. die Folgen einer Aspiration abmildern kann, wurde bisher in Studien nicht untersucht. Natriumcitrat ist zwar in der geburtshilflichen Anästhesie ziemlich verbreitet, aber es gibt dafür keine wirkliche Evidenz. Ebenso wie für PPI, H2-Blocker, Metoclopramid, o.Ä. Quelle

Die „echte“ RSI

Wir beziehen uns hier auf das PUMA ein evidenzbasiertes „Project for Universal Management of the Airways“ dieses besteht aus 3 verschiedenen Empfehlungsstufen: recommended – empfohlen (dafür gibt es harte Evidenz), suggested – vorgeschlagen (sollte typischerweise umgesetzt werden, gibt es Evidenz für kann aber im Einzelfall weggelassen werden) und optional (keine klare Evidenz, weder dafür noch dagegen). An der Stelle möchten wir noch einmal betonen, das die RSI eine fortgeschrittene Technik der Atemwegssicherung ist. Daher sollten die Grundlagen der Atemwegssicherung bekannt sein. Diese könnt ihr gern nochmal in unserem Atemwegsskript nachschlagen.

Empfohlen wird: (recommended)

• optimale Präoxygenierung bzw. Denitrogenisierung (8 tiefe Atemzüge vs. 3min mit dem Ziel etO2 >90%)
• (leistungsstarke) Absaugung läuft und liegt „unter dem Kissen“
• sicherer und verlässlicher i.v-Zugang (Überlegung ob 2 nicht besser sind)
• trachealer Inducer vorbereitet (Eschmannstab, Bougie, Mandrin…)
• vorher festgelegte Dosierung der Einleitungsmedikamente als schneller i.V.-Bolus (eventuellen Vasopressor bitte nicht vergessen!)
• keine Verzögerung zw. Hypnotikum und Relaxans
• schnell anschlagendes Relaxans (Rocuronium vs. Succinylcholin)
• komplette neuromuskuläre Blockade
• Videolarygoskop
• apnoeische Oxygenierung zwischen den Larygnoskopieversuchen (via Beatmungsmaske)
• Blockung des Tubus vor Überdruckbeatmung

Vorgeschlagen wird: (suggested)

• Apnoeische Oxygenierung während der Laryngoskopie (z.B. mit 12l O2 via Nasenbrille)
• Schnelle Möglichkeit Trendelenburg-Lagerung (Kopf hoch, Fuß tief) herzustellen
• Eine bereits einliegende nasogastrale Sonde absaugen und danach auf Ablauf stellen

Optional:

• Prokinetische Medikation
• Nicht-partikuläre (z.b. Citrat) vs. intravenöse Antazida
• Anlage einer nasogastralen Sonde (erst Saugen, dann auf Ablauf)
• Entfernung der nasogastralen Sonde vor Induktion
• Anti-Trendelenburg bzw. Trendelenburg-Position
• Sedierung vor Induktion vermeiden
• Cricoid-Druck (Cave: Lt. S1-Leitlinie Atemwegsmanagement keinen Stellenwert in der RSI da C/L-Klassifikation signifikant verschlechtert wird!!!)
• Zwischenbeatmung vermeiden (nur, wenn keine Entsättigung auftritt)

Delayed Sequence Intubation

Die „Delayed Sequence Intubation“ ist eine Technik welche erstmal 2015 von Prof. Scott Weingart publiziert wurde. Die oben bereits erwähnte Präoxygenierung (bzw. Denitrogenisierung) mit dem Ziel eines etO2 > 90% ist bei manchen Patient*innen gar nicht so trivial besonders bei Patient*innen mit Bewusstseinseinschränkungen. Ziel der DSI ist eine prozedurale Sedierung um eine Präoxygenierung zu ermöglichen bzw. zu verbessern. Was haben sie genau gemacht:

1. Patient*innen die eine dringendes „Atemwegsmanagement“ brauchen, aber aufgrund ihrer Bewusstseinseinschränkung nicht adäquat preoxygeniert werden können.

• Langsamer (!) Ketamin-i.V.-Bolus von ca. 1mg/kg (entspricht ca. 0,5mg/kg Esketamin) mit dem Ziel der Dissoziation. Ggf. Nachdosierung von 0,5mg/kg sprich 0,25mg/kg Esketamin. (Die initale Studiendosis war höher, die Autor*innen empfehlen aber die Dosisreduktion zur Vermeidung von Komplikationen, da die Hypersalivation dosisabhängig ist). Vorteil: Atemantrieb und Schutzreflexe bleiben bei einer langsamen i.V.-Gabe durchgängig erhalten. Cave: zu schnelles verabreichen kann zu einer kurzen Apnoephase führen!
• Präoxygenierung mit Maske + Nasenbrille, ggf. via C-PAP. Während dieser Phase kann z.B. eine nasogastrale Sonde eingeführt werden
• Neuromuskuläre Blockade mit Succinylcholin oder Rocuronium
• Apnoeische Oxygenierung
• Intubation nach ca. 45 bis 60s nach neuromuskulärer Blockade

Die mittlere erforderliche Ketamindosis betrug ca. 114mg Ketamin (ca. 57mg Esketamin). Es gab keinerlei adverse Events (Aspiration, Arrest o.Ä.) und von 62 Patient*innen hatten 2 einen Sättigungsabfall post Intubation auf 98 bzw. 93%.

Im Jahre 2023 hat eine indische Arbeitsgruppe eine RCT zur DSI publiziert. Dort konnte gezeigt werden das DSI im Gegensatz zur klassischen RSI:

• Peri-Intubationshypoxien signifikant reduzieren konnte
• Den First-Pass-Success signifikant verbessern konnte
• Die Präoxygenierung signifikant verbessern konnte
• DSI zu keinen hämodynamischen Instabilitäten geführt hat
• DSI nicht zu vermehrten Komplikationen führt

Einschränkend muss hier erwähnt werden das die Studienpopulationen mit 62 bzw. 200 Patient*innen sehr überschaubar waren und beide Studien in einem Single-Center-Setting durchgeführt wurden.

SALAD-Technik

Die „Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination“ wurde erstmal im Mai 2020 von Prof. Christopher Root und Dr. James Ducanto publiziert. Die Publikation im deutschsprachigen Raum folgte im Juni 2020.  

Ziel war die Verbesserung der Atemwegssicherung bei kontaminierten Atemwegen bzw. die Reduktion von Aspirationen während RSIs. Besonders bei Blutungen, Regurgitationen oder anderen Kontaminationen sinkt der First-Pass-Success (FPS) bei der Intubation deutlich.

Was haben sie also genau gemacht:

1. „Sauger führt“
   1. Mund öffnen, Sauger mit rechter Hand einführen
   2. Dekontamination des Mund-Rachen-Raums, ermöglicht Laryngoskopie
2. „Laryngoskop folgt“
   1. Laryngoskop in die linke Hand
   2. Sauger in den „sauberen“ Bereich folgen
   3. durch Einführen des Laryngoskops kann nun tiefer abgesaugt werden
3. „Sauger parkt“
   1. (schnelles) „Umsetzen“ des Saugers links neben das Laryngoskop und Platzierung am Ösophaguseingang
   2. Sauger loslassen –> wird durch Laryngoskop fixiert
4. „Intubation“
   1. direkt via Endotrachealtubusindirekt oder via Bougie gefolgt vom Endotrachealtubus
   2. Tubus blocken
5. „Endotracheale Absaugung“
   1. wenn Atemweg kontaminiert war:
   2. endotracheales Absaugen mit flexiblem Absaugkatheter

Ein Beispielvideo findet ihr hier. Leider existieren Stand heute (August 2025) keine systematischen Studien am Menschen zu dieser Technik. Die verfügbaren Daten beziehen sich auf „Mannequin-Studies“ also Studien an Puppen bzw. Atemwegstrainern. Folgende Abwägung erachten wie hier als sinnvoll:

• Contra:
  • Bisher keine systematischen RCTsBisher vorhandene Evidenz ausschließlich von „Simulator-Studien“
• • Kontinuierliche Absaugung könnte die Oxygenierung verschlechtern
  • SALAD kann die Zeit zur Intubation bei nicht dekontaminierten Atemwegen verzögern (im Studiensetting ca. 4 Sekunden)
• Pro
  • Erhöht das Selbstvertrauen der Personen, welche den Atemweg sichern müssen
• • Erhöhte den FPS von Paramedics bei kontaminierten Atemwegen von 53 auf 90%
• • kontaminierte Atemwege werden ca. 11 Sekunden schneller gesichert
• • Menge des Aspirats konnte in etwa halbiert werden (aufgrund der geringen Teilnehmerzahl allerdings ohne statistische Signifikanz)
• • die Vorteile sind bei Unerfahrenem Personal größer als bei erfahrenen,
  • mittlerweile Teil des DGAI Atemwegssymposiums

Apnoeische Oxygenierung

Die apnoeische Oxygenierung ist ein weiterer „Pfeil im Köcher“, den wir im Rahmen der RSI besprechen sollten, da diese auch in der S1-Leitlinie Atemwegsmanagement von 2023 explizit Erwähnung findet.  Erstmal zu den Basics: Apnoeische Oxygenierung beruht in der Theorie auf der Partialdruckdifferenz zwischen dem einfließenden Sauerstoff und der Lunge.  Erst erfolgt Gaszufuhr entlang dem Druckgefälle in den Alveolen, danach erfolgt die Diffusion in die Blutgefäße. Diese Form der Oxygenierung kann den O₂-Bedarf solang decken, solang der O₂-Partialdruck in der Lunge höher ist als im Gewebe. Mit der CO₂-Elimination verhält es sich ähnlich. In der Praxis kann so die Apnoetoleranz um einige Minuten verlängert werden. In der Kinderanästhesie hat sie bereits seit mehreren Jahren einen festen Platz. Aber wie funktioniert das nun genau in der Praxis?

Eine gewisse apnoeische Oxygenierung machen wir im Rahmen der RSI vermutlich alle. Nach Gabe der Induktionsmedikamente halten wir weiterhin die Maske fest vor Mund und Nase unserer Patient*innen. Dabei bleibt auch der Fluss, der Sauerstoffanteil am Frischgas und ein eventueller PEEP gleich.

Das Ganze kann man aber noch steigern. In dem man z.B. während der Laryngoskopie weiterhin apnoeisch oxygeniert. Beispielsweise mit einer zusätzlichen O2-Nasenbrille mit 12l/min O2-Fluss. Oder noch „aggressiver“: mit HFNC (High-Flow-Nasal-Canula). Der Vorteil hier besteht darin das man mit wenig Aufwand eine deutliche Verbesserung der Oxygenierung erreichen kann. Außerdem stört eine O2-Nasenbrille in der Regel nicht bei der Laryngoskopie.

Eine Schwäche hat diese Technik dennoch: Die apnoeische Oxygenierung funktioniert leider nur als Prophylaxe. Tritt eine Entsättigung auf, hilft nur noch eine (Beutel-Masken-)Ventilation.

Ramped Position

Es hält sich weiterhin eine Diskussion zum Thema Trendelenburg (Kopf tief) vs. Anti-Trendelenburg (Kopf hoch). Beide Seiten haben schlüssige Argumente, mit Evidenz konnte das keine Seite wirklich belegen. Die gefühlte Wahrheit ist, dass die meisten am Ende in irgendeiner Art eine Anti-Trendelenburg-Position wählen, da hier die Laryngoskopie doch einfacher scheint. Sofern es zur einer Aspiration/Regurgitation kommt, wählen hier einige noch eine Trendelenburg-Position um die Dekontamination zu erleichtern.

In diesem Kontext wurde schon mehrfach eine „neue“ Lagerung publiziert. Anfänglich wurde 2017 noch gezeigt das die Ramped-Position die Intubationsbedingungen verschlechtert, konnte 2020 und 2022 gezeigt werden, das die Position bei Adipositas per magna die Intubationsbedingungen gegenüber der konventionellen „Schnüffelposition“ deutlich verbessern konnte. Diese Lagerung sollte also adipösen Patient*innen vorbehalten bleiben.

Ziel dieser Position ist, dass die Ohren der Patient*innen auf einer Linie mit dem sternal notch bzw. auf Deutsch: der „Drosselgrube“ befinden. Eine schöne Zusammenfassung findet ihr hier.

Vorbereitung

Die Vorbereitung einer RSI benötigen wir viel Material. Hier gibt es bereits einige gute Kochrezepte. Wir möchten hier uns selbst, sowie die Nerdfallmediziner zitieren, die anhand des SOAP-ME Algorithmus eine schöne Checkliste bereitgestellt haben. Grundsätzlich sollte es sich bei einer RSI um eine, im jeweiligen Bereich, standartisierte Prozedur handeln. Daher gilt hier mal wieder der 1. CRM-Leitsatz: „Kenne deine Arbeitsumgebung“.

Überblick Medikamente

Die pharmakologische Therapie ist ein elementarer Bestandteil einer RSI. Ähnlich wie bei den anderen Bestandteilen der RSI sind die verwendeten Substanzen sehr uneinheitlich. Anhand dieser Reviews Link1 Link 2 möchten wir mal auf die gängigen Substanzen eingehen.

Hier hat sich der Einsatz von vier Substanzen bewährt. Etomidat, (Es-)Ketamin, Midazolam und Propofol. Diese sollen mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen hier besprochen werden:

Etomidat:

Wirkt, ähnlich wie Benzodiazepine und Propofol als GABA-A-Agonist. Mit einer sehr schnellen Anschlagszeit, kurzen Halbwertszeit und nur minimaler kardiodepressiver Wirkung eigentlich das ideale Hypnotikum für die RSI. Bei einer Dosierung mit ca. 0,3mg/kgKG wird eine Anschlagszeit von unter 30 Sekunden beschrieben. Etomidat keine eine Nebennierenrindeninsuffizienz auslösen. Leider ist die Studienlage dazu sehr heterogen. Am Ende bleibt festzuhalten, das Etomidat vermutlich hämodynamisch stabiler ist, als Ketamin. Allerdings zum Preis einer gering erhöhten (aber statistisch signifikanten) Mortalität. Link Link Link Link Was man zu Etomidat noch wissen sollte: die in der Literatur beschriebenen Myoklonien treten während einer RSI, aufgrund der sofortigen Injektion eines Muskelrelaxans, nur sehr selten auf.  Im angloamerikanischen Raum, stellt Etomidat weiterhin ein Standard-Induktionshypnotikum für die RSI und kritisch kranke Patient*innen dar.

(Es-)Ketamin

Oder auch das WD-40 der Akut- und Notfallmedizin. Als NMDA-Rezeptorantagonist wirkt (Es-)Ketamin dissoziativ, bronchodilatatorisch (Ketamin mehr als Esketamin), antikonvulsiv, anxiolytisch und als unspezifischer Agonist an den Opioidrezeptoren auch noch analgetisch. Dissoziativ bedeutet unter anderem, dass die Patient*innen mit offenen Augen sediert sind. Zusätzlich sorgt (Es-)Ketamin noch für eine endogene Katecholaminausschüttung. Diese bedingt allerdings eine negative Inotropie, senkt also die myokardiale Kontraktilität und die Auswurfleistung. Sofern die endogenen Katecholaminspeicher leer sind, kommt diese noch deutlicher zum Tragen und kann auch mit einem Blutdruckabfall vergesellschaftet sein. Im Studiensetting scheinen Etomidat und (Es-)Ketamin ebenbürtig, was den First-Pass-Success betrifft. (Es-)Ketamin hat leider aber auch unerwünschte Wirkungen. Die Hypersalivation scheint laut aktueller Datenlage nicht zu mehr adverse Events im RSI-Setting zu führen. Die Arbeitshypothese mehrerer Autor*innen lautet, dass die Zeit zwischen Applikation und Intubation nicht ausreicht, damit der Speichel „Unheil anrichten“ kann. Auch das nächste potentielle Problem ist im RSI-Setting nicht relevant. Die dosisabhängige Bewusstseinsveränderung bzw. Halluzinationen kommen in der Regel durch die sich anschließende Narkose nicht zum Tragen. In älteren Lehrbüchern finden wir häufig das (Es-)Ketamin sowohl den intraokularen Druck, als auch den intrakraniellen Druck erhöht. Diese These konnte in mehreren Studien nicht nachgewiesen werden, so dass auch bei solchen Patient*innen (Es-)Ketamin verwendet werden kann. Abschließend noch was zu septischen Patient*innen: werden diese mit (Es-)Ketamin eingeleitet, scheint die endogene Katecholaminausschüttung nach der Intubation zu einer schlechteren Hämodynamik zu führen als Etomidat. Inwieweit dass allerdings das Outcome beeinflusst ist bisher noch unklar.

Propofol

Die sedative Wirkung entfaltet Propofol über einen GABA-A-Agonismus und einen partiellen NMDA-Antagonismus. Es hat eine extrem schnelle Anschlagszeit von wenigen Sekunden (ca. 15-45s). Die in der Literatur etablierte Dosierung sind 1-2mg/kgKG. Leider sind die hämodynamischen Nebenwirkungen so gravierend, dass sie den Einsatz von Propofol im Rahmen der RSI stark einschränken. Es wirkt negativ inotrop (verringert die Kontraktilität des Herzens), senkt über die Vasodilatation den arteriellen Mitteldruck und senkt den Herzindex. Link In der Praxis wird diesen Nebenwirkungen oft mit Vasopressoren begegnet. Bisher gibt es keine vergleichenden Studien zw. Propofol + Vasopressor vs. andere Induktionsmedikamente. Daher sollte bei hämodynamischer Instabilität (z.B. hämorrhagischer bzw. distributiver Schock) der Einsatz von Propofol kritisch geprüft werden. Inwieweit die Dosierungsempfehlung der Literatur übernommen werden soll, muss natürlich individuell für unsere Patient*innen bestimmt werden.

Midazolam

Hier handelt es sich um ein kurzwirksames Benzodiazepin. Auch dieses Medikament wirkt über einen GABA-A-Agonismus. Die Dosisempfehlung sind 0,1 bis 0,3mg/kgKG. Dann kommen allerdings die dosisabhängigen hämodynamischen Effekte zum Tragen. Auch die Anschlagszeit ist deutlich länger als bei anderen Narkotika. Eine RSI mit Midazolam als einziges Induktionshypnotikum sollte also kritisch hinterfragt werden. Allerdings kann Midazolam die erforderlichen Dosen anderer Hypnotika signifikant senken. Außerdem wird es in der Praxis oft genutzt, um die dosisabhängigen  Halluzinationen von (Es-)Ketamin  zu verhindern.

Neuromuskuläre Blockade

Hier unterscheiden wir in depolarisierende und nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien. Beide Substanzen binden an die muskuläre Endplatte. Während die depolarisierenden Relaxantien ein Aktionspotential auslösen und zu einer prolongierten Depolarisation führen (Stichwort Faszikulationen), lösen die nicht-depolarisierenden Relaxantien kein Aktionspotential aus. Sie wirken als kompetitive Antagonisten am nikotinischen Acetylcholinrezeptor. Als depolarisierendes Relaxans kommt heutzutage nur noch Succinylcholin bzw. Suxamethonium zum Einsatz. Aus der Gruppe der nicht-depolarisierenden Relaxantien hat im RSI-Kontext nur Rocuronium einen Stellenwert. Eng verwandt mit dem Vecuronium, hat nur das Rapid-Onset-veCURONIUM eine Anschlagszeit die schnell genug ist, um für eine RSI infrage zu kommen.

Succinylcholin/Suxamethonium

Erstmal die harten Fakten: Anschlagszeit ca. 30 bis 45s, Wirkdauer ca. 5-10min, Dosis ca. 1,5mg/kgKG. Klingt erstmal ideal für eine RSI. Kommen wir nun zu den Nebenwirkungen. Das Aktionspotential sorgt für einen Shift von Natrium in die Zelle. Die Konsequenz ist ein Shift von Kalium aus der Zelle heraus. Es kommt im Studiensetting zu einem Anstieg von ca. 1mmol/l. Daraus können wir einige Kontraindikationen ableiten: bestehende Hyperkaliämie, Verbrennungsopfer, schwere Muskeltraumata, Patient*innen mit Rezeptor-Upregulation (Immobilität, muskuläre Dystrophien, demyelinisierende Nervenerkrankungen, etc.) sind damit hochgradig hyperkaliämie-gefährdet. Succi sollte hier vermieden werden. Weitere unerwünschte Wirkungen sind Bradykardien (genauer Mechanismus noch unklar, es wird ein Metabolit – Succinylmonocholin- als Ursache vermutet), die Triggerung einer MH-Disposition und Masseter-Spasmen. Durch die Kontraktion der Augenmuskeln wird auch der intraokulare Druck erhöht. Bei perforierenden Augenverletzungen und Glaukomen sollte Succi ebenfalls nicht verwendet werden. Ein Mangel an Plasmacholinesterasen kann den Abbau von Succi sehr stark verzögern. Von der grundsätzlichen Pharmakologie her sehr gut geeignet, sollte der Einsatz von Succinylcholin also sehr kritisch geprüft werden!

Rocuronium

Auch hier die harten Fakten: Die Anschlagszeit ist dosisabhängig. Bei 0,6mg/kgKG sind es ungefähr 60 bis 90s. Bei einer Dosissteigerung auf 1,2mg/kgKG sind es im Studiensetting auf ca. 60s gesenkt werden. Aus der klinischen Erfahrung zeigt sich, das mit supportiven Maßnahmen (herznahe Applikation, aktives Nachspülen) das hier eine ähnliche Anschlagszeiten wie bei Succinylcholin erreicht werden können. Was hier problematisch werden kann, ist die Wirkdauer, die bei 1,2mg/kgKG bis zu 120min betragen kann. Weitere spezielle Kontraindikationen gibt es hier jedoch nicht. Im Studiensetting zeigt sich, das der First-Pass-Success bei 1,2mg/kgKG Rocuronium sich nicht signifikant von dem mit Succinylcholin unterscheidet. Sollte uns die lange Wirkdauer stören, steht uns hier Sugammadex als Antidot zur Verfügung. Dieses modifizierte Cyclodextrin enkapsuliert die Rocuroniummoleküle. Je nach „Tiefe“ der Relaxierung beträgt die notwendige Dosis 2-4mg/kgKG bei Restrelaxierung und bis zu 16mg/kgKG bei „voller Relaxierung“.

Was hier problematisch werden kann, ist eine erneute Relaxierung mit Rocuronium nach Anwendung von Sugammadex. Die empfohlene Wartezeit richtet sich nach der Sugammadex-Dosierung. Bei maximal 4mg/kgKG Sugammadex kann bereits nach 5min erneut mit 1,2mg/kgKG Rocuronium relaxiert werden.

Bei 0,6mg/kgKG Rocuronium wird eine Wartezeit von 4h empfohlen bis erneut mit 1,2mg/kgKG Rocuronium relaxiert werden kann.

Wenn Sugammadex in hoher Dosierung (>4mg/kgKG) verabreicht wird, beträgt die empfohlene Wartezeit 24h. Quelle Grundsätzlich können die Wartezeiten mit der entsprechenden Erhöhung der Rocuroniumdosis verkürzt werden, Stichwort Substratüberschuss. Es handelt sich hier aber um einen Off-label-use, der so vom Hersteller nicht empfohlen wird. Inwieweit das sinnvoll ist, oder aber Succinylcholin dann die bessere Alternative ist, muss in diesen besonderen und vermutlich seltenen Fällen individuell abgewogen werden.

Kontroversen bezüglich der RSI-Medikamente

Timing der neuromuskulären Blockade

Grundsätzlich lautet die Konvention, dass die neuromuskuläre Blockade nach dem Hypnotikum verabreicht werden soll. Aufgrund der pharmakologischen Eigenschaften, kann es Sinn machen, das Relaxans vor dem Hypnotikum zu verabreichen. In dieser Studie konnte nachgewiesen werden, das die Intubation 6s schneller ist, als bei dem konservativen Vorgehen. Risiken hier können eine Awareness mit Paralyse sein, bzw. die Komplikation, dass der i.v.-Zugang disloziert. Wer tiefer in diese Überlegung einsteigen will, sollte sich mal diesen Artikel von Pulmcrit durchlesen.

Dosierung bei Adipositas per magna

Die Kontroverse hier besteht darin, dass die Risiken von Über- bzw. Unterdosierung gegeneinander abgewogen werden müssen. Sollte die Zeit ausreichen, sollte das adjusted bzw. ideal body weight bestimmt werden. Sollte die Zeit dafür nicht ausreichen, gilt die Faustregel das im Kontext der RSI die Überdosierung vermutlich weniger gefährlich ist bzw. mit Vasopressoren besser gehandelt werden kann, als die Komplikationen einer Unterdosierung und damit verbundenen Verschlechterung der Intubationsbedingungen.

(fiberoptische) Wachintubation

Solltet ihr im Rahmen der RSI mit einem bekannt schwierigen Atemweg konfrontiert werden, kann auch die Wachintubation eine Alternative darstellen. Hier sollte gut abgewogen werden, inwieweit eine Sedierung sinnvoll ist und was mit Lokalanästhesie aufgefangen werden kann. Ein Fallbeispiel haben wir in der Septemberfolge 2025 in der Rubrik „Lieblingsfehler“ besprochen.

Fazit: Die RSI ist eine hochkomplexe Prozedur, welche sich seit ihrer ersten Publikation extrem weiterentwickelt hat. Passt sie also bitte an die individuellen Risiken eurer Patient*innen an. Und bitte verbannt die „modifizierte RSI“ aus eurem Wortschatz!

Autor:

Dominic Otschonovsky, Arzt in Weiterbildung Anästhesieologie

Supervision:

Dr. med. Dana Maresa Haag, FÄ für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Quellen im Text.