Unterscheidung psychogener/dissoziativer Krampfanfall vs Grand Mal Anfall

Die Unterscheidung zwischen einem dissoziativen (psychogenen) Krampfanfall und einem „echten“ Grand Mal Anfall ist oft enorm schwierig. Schon viele erfahrene Notfallmediziner haben „versehentlich“ einen Patienten mit einem dissoziativen Krampfanfall intubiert.

Definiert ist ein dissoziative Störung als Symptome ohne körperliches Korrelat. Das heißt in unserem Fall, dass trotz des Bewegungsmusters keine krampfpotentiale im EEG zu finden sind.

Dissoziative Störungen werden zum Bereich der psychischen Erkrankungen gerechnet. Was nicht heißt, das diese Patienten nicht krank sind und zum Teil einen erheblichen Leidensdruck haben. Das bedeutet wir sollten mit der gleichen Professionalität vorgehen wie bei „echten“ Krampfanfällen.

Symptome

dissoziativer/psychogener KrampfanfallGrand Mal Anfall
BeginnHäufig Auslöser / langsame Steigerungplötzlicher Beginn
IktalBewusstsein: Erhalten (Trance ähnlich / Stupor)
Bewegungsmuster: asynchrone Bewegungen der Extremitäten
z.T. bizarr anmutende Bewegungen
Modifikation durch Beobachter möglich
Augen: geschlossen! 
Pupillen: lichtreagibel
Schutzreflexe: erhalten
Sonstiges: Arc de cercle
Bewusstsein: gestört
Bewegungsmuster: stereotype rhythmische Zuckungen
Augen: geöffnet
Pupillen: lichtstarr
Sonstiges: Einnässen, Stuhlabgang, Zungenbiss (wenn lateral)
Postiktallangsames „Abschwellen“ der Symptome 
z.T. akustische Symptomatik
Schlaf, Desorientiertheit, Amnesie
Unterscheidung dissoziativer Krampfanfall vs Grand Mal Anfall

Leider ist keines der Symptome eindeutig, aber eine sorgfältige Anamnese/Beobachtung des Anfalls kann entscheidende Hinweise geben.

diagnostische Tests

Außerdem gibt es einige Test die eventuell helfen können eine Unterscheidung zu treffen. Jeder der gegen diese Tests appelliert sollte sich bewusst machen, dass die Alternative, nämlich die präklinischen Narkose ein sehr risikobehaftetes Verfahren darstellt.

  • Nozizeptive Reize
    • Sternaler Schmerzreiz
    • Nagelbettkompression
  • Arm-Drop
  • Soto Zeichen
  • Eis Test

Arm Drop (bei Bewusstlosigkeit)

Der Arm des Patienten wird über den Kopf des Patienten gehalten und fallengelassen. Bei einer echten Bewusstlosigkeit trifft die Hand das Gesicht. Im Rahmen eines psychogenen Anfalls verfehlt der Arm/die Hand das Gesicht häufig.

Soto Sign

Beim Soto Sign wird dem Patienten NaCl in Auge gespritzt. Wenn er dadurch aufhört zu krampfen, ist es höchst wahrscheinlich kein Grand Mal Anfall.

Eis Test

Der Eis Test beruht genau wie das Soto Sign auf dem Überraschungsmoment. Dem Patienten werden ohne Ankündigung Eis-Packs in die Leiste oder unter die Achseln gelegt, was bei psychogenen Anfällen ebenfalls zum sistieren führen kann.

Fazit

Goldstandart ist ein Video-EEG im Anfall. Das heißt Anfallsgeschehen und typische EEG Veränderungen werden synchron aufgezeichnet.

Am Ende heißt in der präklinischen Versorgung und in der Notaufnahme, im Zweifel für den Angeklagten. Das heißt, im Zweifel behandeln wir den Patienten als hätte er einen Status epilepticus. Die endgültige Abgrenzung bleibt den Kollegen aus der Neurologie vorbehalten und unsere Aufgabe ist es entscheidende Hinweise zu liefern.

Das Akutmanagement des aktiv krampfenden Patienten bleiben speziell im Rettungsdienst hauptsächlich Benzodiazepine und im Zweifel Propofol. (Pin-Up-Docs – Akutmanagement Status epilepticus)

In der Langzeittherapie des psychogenen Anfalls steht die Psychotherapie im Mittelpunkt und antiepileptische Medikamente spielen keine Rolle.

Update 17.08.2020

  • Absatz „diagnostische Tests“ eingefügt

Quellen

Eckhardt-Henn, Annegret, and Carsten Spitzer, eds. Dissoziative Bewusstseinsstörungen: Grundlagen, Klinik, Therapie. Klett-Cotta, 2018.

https://www.aerzteblatt.de/archiv/37832/Psychogene-nichtepileptische-Anfaelle

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