Podcast März – Folge 3

Unsere dritte Folge mit Themen zu Immobilisation im Rettungsdienst, Katecholamine, Dialyse auf der ITS, der Antiinfektiven Therapie des Monats, Journal Club und vielem mehr. Details in den Shownotes.

News und Ergänzungen

https://nerdfallmedizin.blog/tag/gerinnung/

Gerinnung verstehen mit Kostja Teil 2

Yadav, Krishan, et al. „Predictors of Oral Antibiotic Treatment Failure for Nonpurulent Skin and Soft Tissue Infections in the Emergency Department.“ Academic Emergency Medicine (2019).

Iversen, Kasper, et al. „Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis.“ New England Journal of Medicine (2018).

Li, Ho-Kwong, et al. „Oral versus intravenous antibiotics for bone and joint infection.“ New England Journal of Medicine 380.5 (2019): 425-436.

Frey, Theresa M., et al. „Effect of Intranasal Ketamine vs Fentanyl on Pain Reduction for Extremity Injuries in Children: The PRIME Randomized Clinical Trial.“ JAMA pediatrics 173.2 (2019): 140-146.

Mandt, Maria J., et al. „Appropriate Needle Length for Emergent Pediatric Needle Thoracostomy Utilizing Computed Tomography.“ Prehospital Emergency Care just-accepted (2019): 1-10.

Nebraska Medicine Penicillin Allergy Guidance

https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/101231/Herzchirurgie-Paracetamol-vermeidet-postoperatives-Delir-in-Pilotstudie

Immobilisation im Rettungsdienst

Klein, Roman, et al. „Präklinische Immobilisation bei Traumapatienten.“ Notfallmedizin up2date 13.04 (2018): 447-464.

Lechner, Raimund, Lorenz Lampl, and Dominik Treffer. „Notfallbehandlung von Beckenverletzungen.“ Der Notarzt 33.03 (2017): 132-138.

http://www.phtls.de/files/cto_layout/phtls/img/Stellungnahme_Immobilisation-PHTLS_Deutschland_03-2015.pdf

Kornhall, Daniel K., et al. „The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury.“ Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 25.1 (2017): 2.

https://foamina.blog/2018/05/11/hws-immobilisation/

Kochrezept: Passive leg raise

https://foamina.blog/2017/02/17/der-passive-leg-raise/

https://lifeinthefastlane.com/ccc/passive-leg-raise/

https://lifeinthefastlane.com/ccc/fluid-challenge/

https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=3Z57vPwQFPU

Antiinfektive Therapie des Monats: Harnwegsinfekt

– Quelle AWMF S3 Leitlinie 2017 (https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044k_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf)
– bezieht sich explizit auf ambulant erworbenen HWI beim erwachsenen Patienten
– unkomplizierte Harnwegsinfektion: Infektion der Harnwege ohne relevante funktionelle oder anatomische Anomaline, Nierenfunktionsstörungen oder Begleiterkrankungen, die eine Harnwegsinfektion bzw. Komplikationen begünstigen
– Erregers: 80 % E. coli, dann Proteus mirabilis oder Klebsiellen
– Diagnostik: Urin-Stix, Urinkultur (signifikante Bakteriurie ab 10^5 KBE/ml
– Therapie: Bei symptomatischer Urozystitis, keine Behandlungsindikation bei asymptomatischer Bakteriurie ! (Ausnahme Schwangerschaft)
– 1. Wahl bei Frauen (nicht schwanger) Fosfomycin Granulat (Monuril 3 g einmalig)
– 2. Wahl oder nach frustraner Ersttherapie bei nicht schwangeren Frauen: Fluorchinolone (Ciprofloxacin 250 mg 1-0-1 für 3 Tage oder Levofloxacin 250 mg 1-0-0 für 3 Tage oder Cephalosporin der 2. oder 3. Generation z.B. Cefuroxim 250 mg 1-0-1 für 3 Tage oder Cotrimoxazol 960 mg 1-0-1 für 3 Tage (bei Kenntnis der lokalen Resistenzlage))
– In der Schwangerschaft primär Cefuroxim (Cephalosporin) oder Fosfomycin einsetzen, jede, auch asymptomatische, Bakterieurie in der Schwangerschaft muss behhandelt werden
– Komplizierte Harnwegsinfektion: Pauschal alle Männer oder anatomische Besonderheiten: Primär intravenöse Therapie, ggf. Umstellung auf enteral im Verlauf
– renal ausgeschiedene Fluorchinolone -> Ciprofloxacin 400 mg 1-1-1 ivoder Aminopeniclline + Betalaktamaseinhibitor (Ampicillin/Sulbactam 2/1g 1-1-1 iv)
– ggf. Erweiterung um Cephaloosporin der Gruppe IIIb (Ceftazidim 1g 1-1-1 iv) zusätzlich zum Fluorchinolone
– oder Erweiterung um Piperacillin/Tazobactam (4,5 g 1-1-1 iv) zu Ciprofloxacin
– oder Carbapenem (z.B. Meropenem 1g 1-1-1 iv)

Nierenersatzverfahren beim akuten Nierenversagen

häufigste Ursache: Sepsis

• Prävalenz bei ITS-Patienten 3-30 %
• akute Nierenschädigung erhöht signifikant die Mortalität und verschlechtert auch das sekundäre Outcome, da erhöhtes Risiko für chronische Niereninsuffizienz nach Überleben des Primärereignisses
• Einteilung nach KDIGO-Kriterien: s. Grafik 1
• Kein allgemeiner Konsens über Beginn einer Nierenersatztherapie:
• zwingende Indikatioen: urämische Symptome (Enzephalopathie, Neuropathie, Perikardititis), therapierefraktäre Hyperkaliäme (> 6,5 mmol/l), therapierefraktäre Hypervolämie (z.B. Lungenödem), therapierefraktäre Azidose (pH < 7,0), Vergiftung mit dialysablen Medikamenten
• Harnstoff-Grenze diskutabel (es gibt Studien, die eine signifikant höhere Mortalität zeigen, wenn spät dialysiert wird (Harnstoff > 60 mg/dl)z.B. Gettings et al)
• Es gibt derzeit keine Empfehlung zum perfekten Beginn einer Therapie mit einem Nierenersatzverfahren (kontroverse Diskussion)
• Übersicht Nierenersatzverfahren (s. Grafik 2 )
• Kontinuierliche Verfahren (CVVH, CVVHD) häufigstes Verfahren beim kritisch kranken Patienten (ca. 80 % aller Patienten) – höhere renale Erholungsrate, bessere metabolische Kontrolle, insgesamt höheres Überleben (Uchino et al 2007)
• Kontinuierliche Verfahren erlauben eine bessere Kontrolle der Flüssigkeitsbilanz, ermöglichen eine höhere Kreislaufstabilität, sind allerdings teurer
• Slow low-efficient daily dialysis (SLEDD) ist vergleichbar vom Outcome mit kontinuierlichen Verfahren
• für detailierten Vergleich s. Tabelle
• Dosis: KDIGO-Leitlinien: Intermittierend ca. 3x 5 Stunden HD pro Woche
• kontinuierliches Dialyseverfahren: 20-25 ml/kg KG/h (in der Praxis eher 30 ml/kg KG/h
• Studienlage unklar ob gesteigerte „Dosis“ des Nierenersatzverfahrens einen Überlebensvorteil bringt. Besonders wichtig ist die Anpassung der Antiinfektiven Therapie an eine Nierenersatztherapie
  Quelle: Zarbock, Kümpers – Nierenersatztherapie bei kritisch kranken Patienten mit akuter Nierenschädigung; Intensivmedizin Up2Date, S. 105-116 (2014)

Maskenbeatmung bei RSI – weiterhin ohne ?

Quelle: Casey JD et al. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med 2019

• Grundannahme: kritische Patienten sind durch Hypoxämie mehr gefährdet als durch Aspiration
• 401 Patienten auf 7 Intensivstationen in den USA untersucht
• primärer Outcome -Wert: niedrigster SpO2 nach Narkoseeinleitung bis 2 Minuten nach Intubation
• sekundär: schwere Hypoxämien (SpO2 < 80 %), Aspirationen durch Intubierenden berichtet, Aspirationspneumonie im Röntgen-Thorax
• 199 Patienten mit intermittierender Beutel-Masken-Beatmung vs. 202 Patienten ohne Beutel-Masken-Beatmung
• signifikant weniger schwere Hypoxämien in Gruppe mit intermittierender Beutel-Masken-Beatmung – > 11 vs. 23 %
• Bei Aspirationen gesichert durch Intubierend kein signifikanter Unterschied ( 2,5 vs 4.0 %)
• Ebenfalls kein signfikanter Unterschied bei V.a. Aspirationspneumonie im Röntgen-Thorax (16,4 vs. 14,8 %)

Kritik: Vergleichsweise niedrige Rate an erfolgreichen Intubationen im 1. Versuch ( 84 mit Maskenbeatmung vs. 80 % ohne Maskenbeatmung) – unerfahrene Anwender ?

Fazit für uns:

• Beutel-Masken-Beatmung ist bei der RSI „erlaubt“
• trotzdem an niedrige Beatmungsdrücke denken
• ggf. am Narkosergerät aPL-Ventil so einstellen, dass Insufflationsdruck eher niedrig

Andromeda Shock Trial

Quelle: Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664. doi: 10.1001/jama.2019.0071.

Fragestellung: ist die Kapilläre Refill-Zeit der Lactat-Clearance in der Sepsis-Behandlung überlegen ?

• Evaluiert wurde der SOFA-Score 72 Stunden nach Therapiebeginn als Marker für die Verbesserung der Organfunktion
• Festgelegtes Resuscitation-Protokoll für Fluids
• 424 Patienten mit Septischem Schock die mit Volumen therapiert wurden, randomisiert in 2 Gruppen
• 1. Gruppe Volumentherapie nach Lactatclearance, 2. Gruppe Volumentherapie nach Kapillärer Füllungszeit
• 28 Tages-Sterblichkeit 34,9 % in der Gruppe mit Kapillärer Füllungszeit und 43,4 % in Gruppe mit Lactat-Clearance
• Der Sofa-Score fiel um einen Punkt in der Gruppe mit Kapillärer Füllungszeit (statistisch signifikant) nach 72 Stunden

Fazit: Kapilläre Füllungszeit ist als Outcome-Parameter des Septischen Schock in dieser kleinen Studie im Vergleich mit Lactat-Clearance nicht unterlegen, aber auch nicht besser

Diskussion: Größe ausreichend ? Gruppen gleich ? Ist nicht Lactat-Clearance sowieso schon ein schlechter Parameter ?
Vergleichbarkeit zwischen ICUs bei Multicenter-Studie ?

Differenzierter Einsatz kardiovaskulär wirksamer Substanzen

Rehberg, Sebastian. „Differenzierter Einsatz kardiovaskulär wirksamer Substanzen.“ Intensivmedizin up2date 14.02 (2018): 147-164.

https://boa.coach/2018/07/11/podcast-katecholamine/

https://www.aerzteblatt.de/archiv/202261/Nomenklatur-Definition-und-Differenzierung-der-Schockformenn

https://nerdfallmedizin.blog/2018/07/07/eyeballing-atemfrequenz-und-marmorierung-unbedingt-ernst-nehmen/

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