COVID-19 – Erste Behandlungsansätze & Studien

Stand 06.04.2020 -18:18 Uhr

Viel wissen wir ja noch nicht, aber mittlerweile dringt doch einiges aus Italien, Asien und weltweit zu uns durch. Wir möchten die ersten Infos mit euch teilen.

Wichtig: Dieser Artikel wird fortlaufend aktualisiert – Alle Fakten hier sind Ergebnis von Patientenbeobachtungen oder Einzelfallstudien, entsprechend niedrig ist das Evidenzniveau anzusiedeln!

Wieder mal ein Prescript, aber ein sehr spannendes. Hier wurde untersucht, wie viel Aerosol sich bei welchem Beatmungsverfahren bildet: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/emp2.12071

AINStoGo hat einen spannenden Beitrag zum Thema ARDS-Beatmung gemacht, das lohnt sich! https://ains.medizintogo.de/congress_recording/20

Vielen Dank an Sebastian Casu für die Übersetzung und Stellungnahme zu den Guidelines der Surviving Sepsis Campaign: http://sebastian-casu.com/corona-sars-cov2-covid-19-die-surviving-sepsis-camgaign-guidelines-es-gibt-kein-zaubermittel-und-scheint-auch-gut-so/

Es gibt keine Evidenz für das Tragen von Masken in der Öffentlichkeit, dass damit das Risiko von Infektionen durch COVID-19 reduziert wird: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2213-2600%2820%2930134-X

Wie man richtig Schutzkleidung an- und ablegt zeigen wir euch hier: https://pin-up-docs.de/2020/03/22/an-und-ablegen-von-schutzkleidung-covid-19/

Eine Studie zur Wirksamkeit von Lopinavir-Ritonavir bringt erste Ernüchterung, es konnte kein Überlebensvorteil bei der Behandlung von COVID-19 Patienten gezeigt werden, wie das New England Journal of Medicine berichtet: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282

Etwas älter schon, aber hier eine schöne Übersicht bzw. die Originalarbeit über die Symptome der COVID-19 Patienten: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032

Wie stabil ist das Virus auf Oberflächen ? Hier die Originalarbeit, aber CAVE die Untersuchung wurde nur in der Zellkultur durchgeführt: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2004973?articleTools=true

In den Niederlanden hat man Krankenhausmitarbeiter getestet und eine Infektionsrate von 3,9 % gefunden, darunter auch viele symptomlos: https://www.rivm.nl/en/news/result-of-random-sample-4-hospital-staff-infected-with-coronavirus

Die Universitätsmedizin Köln stellt eine sehr schöne Übersicht zur Therapie von COVID-19 Patienten zur Verfügung, inkl. medikamentöser Optionen als individuellen Heilversuch: https://webstatic.uk-koeln.de/im/dwn/pboxx-pixelboxx-211424/covid-standard-uniklinik-koeln-v1-0.pdf

Es gibt jetzt eine erste Veröffentlichung auf deutsch zur Therapie von intensivpflichtigen COVID-19 Patienten:

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00063-020-00674-3.pdf

Die Key-Points:

• Diagnostik: in späteren Stadien (ARDS etc.) kann Abstrich bereits negativ sein, dann Trachealsekret gewinnen
• 5 % der Patienten sind kritisch krank
• Meist dann ARDS, seltener septischer Verlauf mit bakterieller Superinfektion
• Von Symptombeginn bis Aufnahme ITS ca. 10 Tage
• 80 % zeigen Lymphopenie
• Wenn LDH massiv steigt, dann Marker für schlechten Verlauf
• Röntgen-Thorax: bilaterale Infiltrate; CT: michglasartige Trübungen -> CT sollte nur bei therapeutischer Konsequenz durchgeführt werden !
• Isolation in Einbettzimmer mit Schleuse, im Pandemie-Fall Kohortenisolation
• medikamentöser Therapieversuch mit Hydroxychloroquin , Remdesevir etc. als Einzellfallentscheidung erwägen
• Keine Steroide ! Einzige Ausnahme ggf. Hydrokortison niedrig dosiert im septischen Schock
• Blutkulturen abnehmen und bei V.a. bakterielle Koinfektion kalkulierte antibiotische Therapie – keine Prophylaxe !
• Volumen eher zurückhaltend
• Bei High-Flow und NIV beachten, dass es zu Aerosolbildung kommt !
• ab PaO2/FiO2 < 200 mmHG invasive Beatmung
• Intubation durch Arzt mit Expertise und bevorzug mit Videolaryngoskop um den Abstand zwischen Behandler und Patient größer zu halten
• ARDS-Beatmung: lungenprotektiv, PEEP nach PEEP-Tabelle ARDS-Network
• Bei PaO2/FiO2 < 150 mmHG konsequente Bauchlagerung
• frühzeitig ECMO abklären

JAMA hat ebenfalls etwas zur Intensivmedizinischen Betreuung von COVID-19 Patienten veröffentlicht: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762996

Falls es soweit kommt, erste Empfehlungen zur Triage bei Pandemien: https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/09/covid-19-triage-in-a-pandemic-is-even-thornier-than-you-might-think/

Wie man richtig Schutzkleidung an- und auszieht erklärt der NHS hier per Video: https://www.youtube.com/watch?v=kKz_vNGsNhc

Wie Verbreitung und Eindämmung von COVID-19 funktioniert wird hier sehr schön und ausführlich erklärt: https://perspective-daily.de/article/1181/2hWA1mB8

Eine Vorhersage der weiteren Entwicklung in Italien hat LANCET just publiziert: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30627-9/fulltext

Eine Beschreibung wie sich die Nachfrage nach ITS-Betten in Italien verändert hat bzw. ändert, findet ihr hier: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763188?fbclid=IwAR3iKEng1yPz7ZyHwD_XK1HKP4oOkcdhH7Cso25DmlLlSHZY_vV1fJxd3Fc

Video-Interview mit Arzt von der „Front“ aus der Lombardei in JAMA: https://edhub.ama-assn.org/jn-learning/video-player/18315311?utm_source=twitter&utm_campaign=content-shareicons&utm_content=video_engagement&utm_medium=social&utm_term=031420#.XmyhnVk1UNc.twitter

Grosveld et al. von der Universität Rotterdam wollen einen Antikörper gefunden haben, der die Infektion mit COVID-19 verhindert bzw. auch die Replikation im Körper aufhält (Preprint): https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.11.987958v1

Ein weiterer spannender Artikel aus The Lancet (https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30116-8/fulltext) versucht Gründe zu finden warum Herzkranke Patienten häufiger an COVID-19 versterben:

• Möglicherweise erleichtern ACE-Hemmer und AT-Antagonisten die Zellpenetration, da sie ACE2-Rezeptoren hochregulieren, welche wiederum eine Eintrittspforte für COVID-19 in die Zelle darstellen.
• Dies gilt ebenso für Medikamente gegen Diabetes Mellitus Typ II wie Glitazone
• Auch Ibuprofen reguliert den ACE2-Rezeptor nach oben

Alles nur sehr spekulativ, Aber vielleicht erste Ansätze.

Bringt ACC Besserung bei COVID-19 ?

Bisher ja sehr umstritten, eigentlich schon fast verpönt war ACC in der Therapie von Bronchitiden und Pneumonien, aber es könnte eine Renaissance erleben. Siehe hier: https://www.elsevier.com/about/press-releases/research-and-journals/recent-research-points-the-way-toward-a-practical-nutraceutical-strategy-for-coping-with-rna-virus-infections-including-influenza-and-coronavirus

Wann können Patienten nach negativer Testung auf COVID-19 nach Hause entlassen werden ? Das ECDC empfiehlt hierzu 2 negative Tests nach Abklingen der Symptome. Es können auch verlängert noch Viren über den Stuhl ausgeschieden werden, ob diese infektiös sind, ist Gegenstand der aktuellen Diskussion (vgl. auch Drosten et al s.u.). Patienten mit leichter Symptomatik können auch vor der zweimaligen negativen Testung entlassen werden, allerdings ist dann eine Heimquarantäne angezeigt. Der Grund hierfür mag die Überlastung der Gesundheitssysteme sein.

vgl. hierzu https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/110989/ECDC-Wann-ein-Patient-nach-ueberstandener-COVID-19-entlassen-werden-darf

Sofa-Score und D-Dimer scheinen prognostische Relevanz für eine COVID-19-Infektion zu haben (vgl. https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S014067362305663.pdf ). Der Tod der Patienten in dieser Studie  trat im Median am 18. Tag der Krankenhausbehandlung ein, eine ECMO kam in drei Fällen zur Anwendung, allerdings ohne Erfolg.

Ein deutlich höheres Risiko für die Sterblichkeit bestand auch bei Vorerkrankungen. Hier sind überwiegend zu nennen:

– Hypertonus

– COPD

– KHK

– Nierenerkrankungen

Italien ist im IT-Zeitalter angekommen und stellt uns eine Datenbank mit CT-Bildern von COVID-19 Patienten zur Verfügung:

https://www.sirm.org/category/senza-categoria/covid-19/

Wie ist man mit COVID-19 in Singapur umgegangen, wie hat man die ICU und das Krankenhaus vorbereitet ? Open access aus Critical Care:

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-2814-x

Viren, die über Aerosol verbreitet werden, scheinen in den ersten 5 Tagen nach Infektionsbeginn infektiös zu sein, so legt es eine neueste Studie an Patienten aus München nahe.

Auch nach Ende der Symptome können noch Viren verbreitet werden, ob diese noch infektiös sind ist unwahrscheinlich. Im Stuhlgang zeigt sich eine hohe Viruslast, aber diese sind nicht mehr infektiös. Dies zeigt eine neue Studie von Drosten et. al (Preprint):

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.05.20030502v1

Modellrechnung, die zeigt, dass es im Winter zu wiederholten Ausbrüchen von COVID-19 kommen wird – (Preprint):

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.04.20031112v1

Ein spannender Bericht wie das italienische Gesundheitssystem überrollt wurde und wird:

https://www.tagesspiegel.de/gesellschaft/panorama/aus-dem-coronavirus-krisengebiet-tsunami-der-uns-ueberwaeltigt-hat-der-verzweifelte-bericht-eines-italienischen-arztes/25629010.html

Aktuelle Infektionszahlen und Verläufe:

Sehr schön aufbereitet findet ihr hier Infos von der John-Hopkins-University:

https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html?fbclid=IwAR3RrrPxuRSXdDO-fOdOX3fvxieub35pdYkQfh3dsJKULVqGlLHL9Mec4js#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

Die meisten Fälle verlaufen klinisch mild oder sogar asymptomatisch.

Die häufigsten Symptome sind Fieber und Husten, hierzu gibt es die passende Grafik des RKI:

Eine schöne Übersicht über den Krankheitsverlauf findet sich Bein den Englischsprachigen Kollegen über Twitter:

Das Twitter Profil des Kollegen findet ihr hier: https://twitter.com/doctimcook?lang=de

Es zeigt sich hier eine Sterblichkeit aller Fälle von ca. 3,5 %. 80 % der Patienten zeigen nur milde Symptome und es ist davon auszugehen, dass ein Patient 14-24 Tage infektiös ist. Das RKI geht davon aus, dass die Patienten a.e. erst infektiös sind, wenn sie auch klinische Symptome zeigen.

Ein italienischer Infektiologe hat seine ersten Erfahrungen mit COVID-19 Patienten geteilt und wir möchten diese im folgenden wieder geben, es handelt sich hierbei NUR um ICU-Patienten:

• Seine Patienten zeigen ein schweres ARDS mit einem Horovitz-Quotienten von 100-150 mmHG
• Im CT sieht man bipulmonale glasige Verdichtungen
• Hohe FiO2-Werte und PEEP-Niveaus sind erforderlich
• Bauchlage bringt eine Verbesserung der Beatmungssituation, aber eine rasche Deeskalation der Beatmung ist nicht möglich
• Es scheint, dass die Entzündungsaktivität, insbesondere der Lunge, langsam zunimmt -> CRP steigt immer weiter
• Hohe Katecholamindosen (Noradrenalin) sind zur Kreislaufunterstützung erforderlich
• 9 von 10 Patienten zeigen innerhalb von 48 h ein Nierenversagen, wovon 3 Dialyse benötigen
• Alle Patienten zeigen eine Lymphozytenie mit einem Anteil an Lymphozyten von 2-3 %
• 9 von 10 Patienten in dieser Kohorte sind männlich
• Nur 2 von 10 Patienten haben signifikante Komorbidäten
• Jüngere Patiententen kommen später in Krankenhaus, da ihre physiologischen Reserven länger ausreichend und treffen dort auf ein überfordertes Gesundheitssystem, dass die Reserven eigentlich für die älteren Patienten bereits verbraucht hat.

Quelle: Twitter -> Giuseppe Pattino – freie Übersetzung

Behandlung mit Chloroquin

Eine erste Studie zeigt Hinweise, dass Chloroquin die Vermehrung von COVID-19 Viren hemmt.

Diese Studie in Ativiral Research zeigt erste Erfolge in vitro, aber bisher nicht an Patienten.

Was ist mit Camostat mesilate ?

Deutsche Forscher haben das Enzym entdeckt, welches COVID-19 benötigt um in das Lungewebe bzw. in Lungenzellen einzudringen. Es handelt sich hierbei um TMPRSS2.

Es gibt ein Medikament welches diesen Enzymweg hemmt bzw. behindert. Dabei handelt es sich um Camostat mesilate.

Eine Pressemeldung dazu findet ihr: https://www.dpz.eu/en/home/single-view/news/die-vermehrung-von-sars-coronavirus-2-im-menschen-verhindern.html

Das Originalpaper aus Cell findet ihr hier

Erste Studien müssen jetzt zeigen ob es einen klinischen Nutzen für die Hemmung dieses Signalwegs gibt.

Was gibt es noch?

Die WHO hat eine Liste mit allen Medikamenten veröffentlicht, die gerade in der Erprobung gegen COVID-19 sind.

Diese findet ihr unter: https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/Table_of_therapeutics_Appendix_17022020.pdf?ua=1

Das ist unsere erste Übersicht ohne jeden Anspruch auf Vollständigkeit. Gebt uns Feedback und teilt euer Wissen gerne per Mail oder als Kommentar, wir passen unseren Artikel dann entsprechend an !

Autoren:

Thorben Doll

Johannes Pott