Der Tod der HWS-Orthese – Guidelines Incoming

Wir haben ja schon vor längerem darüber berichtet und in Skandinavien wird bereits weitestgehend auf den Stiff-Neck beim Trauma-Patienten verzichtet (Maschmann et al.).

Allerdings stand man in Deutschland mit einer so modernen Therapie bzw. einem so modernen Therapieverzicht bisher oft ziemlich verlassen da. Auch wir durften in Schockräumen so manche Diskussion zwecks fehlender HWS-Immobilisation mittels Stiff-Neck oder ähnlichem führen.

Dabei hatte doch bereits die Canadian C-Spine Rule (Stiell et al.) immerhin schon eine Abkehr von der strikten Empfehlung zur HWS-Immobilisation gebracht, aber selbst das war bisher noch nicht in deutsche Schockräume vorgedrungen.

Aber jetzt ist so weit, der South East Coast Ambulance Service in Großbritannien geht mit grandiosem Beispiel voran und integriert neue SOPs die eine differenzierte Anwendung des Stiff-Necks beinhalten bzw. eigentlich gar keine Anwendung mehr vorsehen. 

Wir sind der gleichen Meinung wie die Kollegen aus den UK und wollen euch im folgenden eine Idee für ein sinnvolles Vorgehen an der Einsatzstelle und ggf. Argumente für euer Handeln mit an die Hand zu geben.

Übersetzung

Im Folgenden handelt es sich um eine freie Übersetzung der Pressemitteilung der South East Coast Ambulance (3).

„Standard Patienten“ -> Manuelle In-Line Stabilisierung durch Helfer, dann Lagerung des Patienten in Vakuumatratze auf normaler Trage, sowieso Fixierung des Kopfes mit Headblocks und Tape (JA! in der Vakuummatratze). (analog unserer Empfehlung hier ; Eine Abbildung von dem von uns präferierten Vorgehen findet ihr hier)

„Nicht-Standard-Patienten“ -> z.B. gebrechliche geriatrische Patienten, Patienten mit vorbekannten Wirbelsäulenschäden, Kommunikationsproblemen, Schwangere oder Kinder, bariatrische oder unkooperative Patienten. -> Lagerung nach Komfortempfinden des Patienten, um Bewegung der Wirbelsäule zu vermindern. Zusätzlich wird der Patient mit einem Schlüsselband in knalligen Farben „markiert“, damit in der Notaufnahme klar ist, dass der Patient ein Wirbelsäulenrisikopatient und nicht immobilisiert ist. 

Es wird davon ausgegangen, dass dieses Vorgehen in naher Zukunft in die Guidelines des Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee aufgenommen wird und damit Gültigkeit in ganz Großbritannien bekommt.

Hier unser Vorschlag für einen zeitgemäßen präklinischen Handlungsablauf:

Vorschlag zur HWS Immobilisation

Begründung

  1. Die Zervikalstütze bietet keine ausreichende Immobilisation der Wirbelsäule, diese ist nur durch Ganzkörperimmobilisation möglich (Horodyski et al.; Lador et al.; Hostler et al.; James et al.; Perry et al.).
  2. Durch eine Zervikalstütze kann es zu einer Steigerung des Hirndrucks und zu einem erschwerten Atemweg kommen. (Goucher et al.; Hunt et al.; Kolb et al.)
  3. Wird eine Ganzkörperimmobilisation durchgeführt, bietet eine Zervikalstütze keinen weiteren Benefit. (Holla M.; Butler et al.)
  4. Die Vakuum-Matratze bietet eine bessere Immobilisation als das Spineboard. (Luscombe et al.; Hamilton et al.; Johnson et al.)

Für Diskussionen sind wir natürlich immer offen und freuen uns auf euer Feedback!

Autoren

Dr.med. Thorben Doll, Arzt in Weiterbildung Anästhesiologie, aktiver Notarzt, lernte die Notfallmedizin von der Pike auf kennen, präklinische Erfahrung 16  Jahre und Gründer von Pin-Up-Docs.de

Johannes Pott, Arzt in Weiterbildung Anästhesiologie, aktiver Notarzt, Lieblingsbaustelle ist die Intensivstation. Seit 15 Jahren im Rettungsdienst und Gründer von Pin-Up-Docs.de

Unser Vorschlag zur HWS Immobilisation

Online Quellen:

NHS – SECAmb introduces new spinal care guidelines

Stellungnahme zum Themenkomplex „Immobilisation von Traumapatienten“ durch das Nationale Board von PHTLS Deutschland

Quellen:

  1. Maschmann C, Jeppesen E, Rubin MA, Barfod C. New clinical guidelines on the spinal stabilisation of adult trauma patients – consensus and evidence based. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019;27(1):77. Published 2019 Aug 19. doi:10.1186/s13049-019-0655-x
  2. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma PatientsJAMA. 2001;286(15):1841–1848. doi:10.1001/jama.286.15.1841
  3. http://www.secamb.nhs.uk/about_us/news/2020/spinal_care_changes.aspx?fbclid=IwAR1RcofzfbEExS2WlzrdyZ5aPmJR6IiP_bi4jhXQ1WsdNWpL08y32ccBS5Y
  4. Horodyski M, DiPaola CP, Conrad BP, Rechtine GR 2nd. Cervical collars are insufficient for immobilizing an unstable cervical spine injuryJ Emerg Med. 2011;41(5):513-519. doi:10.1016/j.jemermed.2011.02.001
  5. Lador R, Ben-Galim P, Hipp JA. Motion within the unstable cervical spine during patient maneuvering: the neck pivot-shift phenomenon. J Trauma. 2011;70(1):247-251. doi:10.1097/TA.0b013e3181fd0ebf
  6. Hostler D, Colburn D, Seitz SR. A comparison of three cervical immobilization devices. Prehosp Emerg Care. 2009;13(2):256-260. doi:10.1080/10903120802706195
  7. James CY, Riemann BL, Munkasy BA, Joyner AB. Comparison of Cervical Spine Motion During Application Among 4 Rigid Immobilization CollarsJ Athl Train. 2004;39(2):138-145.
  8. Perry SD, McLellan B, McIlroy WE, Maki BE, Schwartz M, Fernie GR. The efficacy of head immobilization techniques during simulated vehicle motion. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(17):1839-1844. doi:10.1097/00007632-199909010-00014
  9. Goutcher CM, Lochhead V. Reduction in mouth opening with semi-rigid cervical collarsBr J Anaesth. 2005;95(3):344-348. doi:10.1093/bja/aei190
  10. Hunt K, Hallworth S, Smith M. The effects of rigid collar placement on intracranial and cerebral perfusion pressures. Anaesthesia. 2001;56(6):511-513. doi:10.1046/j.1365-2044.2001.02053.x
  11. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Cervical collar-induced changes in intracranial pressure. Am J Emerg Med. 1999;17(2):135-137. doi:10.1016/s0735-6757(99)90044-x
  12. Holla M. Value of a rigid collar in addition to head blocks: a proof of principle study. Emerg Med J. 2012;29(2):104-107. doi:10.1136/emj.2010.092973
  13. Butler J, Bates D. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Cervical collars in patients requiring spinal immobilisation. Emerg Med J. 2001;18(4):275. doi:10.1136/emj.18.4.275
  14. Luscombe MD, Williams JL. Comparison of a long spinal board and vacuum mattress for spinal immobilisation. Emerg Med J. 2003;20(5):476-478. doi:10.1136/emj.20.5.476
  15. Hamilton RS, Pons PT. The efficacy and comfort of full-body vacuum splints for cervical-spine immobilization. J Emerg Med. 1996;14(5):553-559. doi:10.1016/s0736-4679(96)00170-9
  16. Johnson DR, Hauswald M, Stockhoff C. Comparison of a vacuum splint device to a rigid backboard for spinal immobilization. Am J Emerg Med. 1996;14(4):369-372. doi:10.1016/S0735-6757(96)90051-0
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19 Kommentare

  • Avatar Sebastian W.

    Hallo,

    mehr als gelungener Artikel, vielen Dank dafür! Ein Detail, das mir noch etwas unklar ist: Im Original (zitiert nach der South East Coast Ambulance Homepage) ist die Rede von einer „non-rigid vacuum mattress“. Meine intuitive Übersetzung würde dahin gehen, dass die Vakuummatratze tatsächlich nicht abgesaugt wird (also non-rigid = nicht-starr). Das würde sich auch (aus dem Gedächtnis) mit den dänischen Guidelines decken, die ja wenn ich mich recht erinnere auf der Trage lediglich eine weiche Unterlage für den Patienten empfehlen.

    Wie seht ihr das? Interpretiere ich in diese zwei kleinen Wörtchen zu viel rein?

    Viele Grüße!

    • Johannes Pott Johannes Pott

      Hallo Sebastian,

      ich habe ehrlich gesagt unsere übliche Vakuumatratze zum Absaugen als „non-rigid“ interpretiert. Rigid wäre für mich das Spineboard. Aber da mag ich mich täuschen.

      Allerdings sind auch alle Immobilisationen mit Head-Blocks und Tape auf Basis einer richtigen Vakuummatratze.

      Vgl. auch Beisemann, N., Noweski, A., & Kreinest, M. (2018). Wirbelsäulenimmobilisation bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma – Einfach, praktisch. Notfall + Rettungsmedizin, 21(5), 402–405. doi:10.1007/s10049-018-0466-z

      Viele Grüße von den Pin-auf-Docs,

      Johannes

  • Avatar Johnen

    Oft ist allerdings das Problem, dass die Vakuum-Matrazen Artefakte im Röntgen, sowie CT bereiten. Wie sind da eure Vorgehensweisen, bzw. Erfahrungswerte?

    • Thorben Doll Thorben Doll

      Moin,

      dieses Argument hören wir auch häufiger. Bei uns kommen alle Patienten im Schockraum von der Vakuummatratze runter und kommen bis zum Traumascan auf ein Spineborad mit Headblocks.

      Generell würde ich aber sagen: Das liegt in der Verantwortung des Schockraumleiters. Daher ist eine enge Abstimmung mit dem aufnehmenden Krankenhaus nötig.

      • Avatar MMJM

        Das überrascht mich jetzt. Wäre das nicht ein schlagendes Argument in dubio pro Spineboard? Immerhin könnte man damit 1x Unlagern (mit dem Risiko weiterer Sekundärverletzungen) einsparen. Eure Überlegungen dazu fände ich spannend.

        • Johannes Pott Johannes Pott

          Das Spineboard birgt aber ein erhebliches Risiko von Transporttraumata und ist damit kein Transportdevice.

          Viele Grüße,

          Johannes

  • Avatar Peter Meinert

    Hi,

    seht ihr überhaupt noch Indikationen für die „Halskrause“, z.B. während der Rettung aus dem Auto (Stichwort „Rettungsboa“)?

    Liebe Grüße
    Peter

    • Thorben Doll Thorben Doll

      Du nennst damit die Hauptindikation der Cervicalstütze: „V.a. HWS Trauma bei dem im Rahmen der Rettung eine In-Line Stabilisierung nicht möglich ist“

      Liebe Grüße

      Thorben

  • Avatar Marc Malkomes

    Wenn ich das richtig verstanden habe, sollen Schwangere und Kinder nicht mehr immobilisiert werden, sowie geriatrische Patienten (meine nur die, die noch orientiert sind). Warum sollen diese Gruppen nicht immobiliert werden. Kinder lassen sich wunderbar in die Vakuummatratze packen und Schwangere kann ich doch auch immobilisieren und mit der ganzen Vakuummatratze in Linksseitenlage bringen.

    • Johannes Pott Johannes Pott

      Hallo Marc,

      vielen Dank für deinen Kommentar!

      Es spricht nichts dagegen, geriatrische, voll orientierte Patienten zu immobilisieren, wenn sie die Lagerung tolerieren. Gleiches gilt für Kinder, wenn sie groß genug sind zu verstehen was man mit ihnen macht und das gut tolerieren.
      Im Kern geht es darum, dass man Patienten nicht in eine für sie umkomfortable Position zwingen soll um eine Immobilisierung zu erreichen, die durch Abwehrverhalten, Muskelspannung etc. ggf. dann mehr schadet als nützt. E gilt natürlich Augenmaß, das ist wie immer in der Medizin.

      Viele Grüße von den Pin-Up-Docs,

      Johannes

  • Avatar Meike

    Vielen Dank für den Bericht. Es wird Zeit, dass auch hier ein Umdenken statt findet. Ich verzichte schon lange auf den Stifneck und nutze Headblocks. Leider lässt mich nicht jeder Notarzt.

  • Avatar Markus Menge

    Hallo!

    Nachdem ich den Artikel jetzt erst einmal gelesen habe, kommt gleich eine Frage auf: Wie ist es mit der Ausnahmeerscheinung unter den HWS-Orthesen, dem ‚XCollar‘ bzw. der ‚NeXsplint‘? Die Grundidee dieser Orthese ist ja die ‚Ruhigstellung in vorgefundener Lage‘ OHNE eine Extension auszuüben von ’südlich C7 bis nördlich C1′

    Freundliche Grüße,

    Markus

    • Johannes Pott Johannes Pott

      Hallo Markus,

      vielen Dank für deinen Kommentar. Ehrlich gesagt fehlt mir zum xCollar oder ähnlichen Produkten die Expertise, da diese in unseren Breiten kaum verwendet werden.
      Ich sehe aber keinen Grund hier eine Ausnahme von unserer Empfehlung zu machen, da es ja nicht um die Extension geht, die potenziell schädigen könnte, sondern um eine insuffiziente Immobilisation, sobald die Indikation steht.

      Viele Grüße,

      Johannes

      • Avatar Rapp Theo

        Hallo,

        ich bin der Theo bin seit 31 Jahren im Rettungsdienst.
        Es gibt immer wieder Aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse Veränderungen das ist auch gut so.

        Was Spineboard anlangt finde ich man sollte es nicht ganz verteufeln in Manchen Situstionen ist es ein sehr gutes Hilfsmittel. Ne Kopffixierung mit den Headblocks kann man da durchaus gut bewerkstelligen ebenso wie in der Vacuummatratze es kommt drauf an wie sorgfältig es gemacht wird.
        Wenn aber ne Beckenverletzung oder ähnliches dabei ist dann gibt es nix besseres als ne Vacuumatratze das ist sicher unbestritten.

        • Johannes Pott Johannes Pott

          Hallo Theo,

          vielen Dank für deinen Kommentar!

          Das Spineboard ist ohne Frage ein gutes Hilfsmittel, aber es ist halt kein Transportdevice, da es das Risiko von Transportschäden erhöht.

          Daher favorisieren wir die Vakuummatratze.

          Bei der Beckenverletzung bzw. beim Verdacht auf eine solche, gehört natürlich noch die Beckenschlinge dazu 😉

          Viele Grüße von den Pin-Up-Docs,

          Johannes

  • Avatar Christian Treder

    Hi,

    danke für den Beitrag.
    Ich sehe eure Punkte als absolut richtig an und die Kommunikation einer nicht-Anwendung der HWS Orthese gestaltet sich immer schwer. Sie geht ja meistens mit dem Diskussionspfad der Artefaktreichheit der Vacuummatratze einher. Aber das nur nebensächlich.

    Allerdings muss ich eine kleine Lanze für den Stifneck und das Spineboard brechen:
    Grade bei Unfällen im/am Wasser und dort insbesondere auf dem Sand gestaltet sich eine Immobilisation mittels Vacuummatratze schwierig,da die Schaufeltragenverschlüsse der Schaufeltrage gern „versanden“. Auch ist mir öfter aufgefallen, dass sich gern Steine und Sand mit auf die Matratze „schmuggeln“.
    Auch bietet diese Kombination (HWS-Orthese+Spineboard) für die meist ehrenamtlichen Kräfte und Organisatoren der Wasserrettung eine wartungsarme Aufbewahrung (in Stationen oder auf Booten) an.
    Von einer reinen Immobilisation auf dem Spineboard in diesem Setting bin ich allerdings auch abgerückt, da grade diese Patienten meist bereits ausgekühlt sind und z.T. auch längere Strecken bis zur nächsten radiologischen Untersuchung zurückgelegt werden müssen.

    Ich würde also das Spineboard als Rettungsmittel hier mit einigen entscheidenden Vorteilen sehen und eine Umlagerung auf eine Vacuummatratze mit Re-Evaluierung der Notwendigkeit einer HWS-Orthese vor Transport in ein KH dringend anraten.

    btw: tolle Diskussionen hier

    Beste Grüße aus dem Norden,
    CHRIS

    • Johannes Pott Johannes Pott

      Hallo Chris,

      vielen Dank für dein Lob und deinen Kommentar.

      Was das Spineboard als Rettungsmittel angeht, sind wir ganz bei dir!

      Viele Grüße von den Pin-Up-Docs,

      Johannes

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