Neutropenes Fieber

Fallbeispiel:

Der Melder piept und auf dem Display erscheint 19 Jahre, weiblich Fieber unter Chemotherapie. Als das Rettungsteam zum Einsatzort kommt sehen sie Amelie Peters, welche gestützt von ihrem Vater wird. Die Patientin berichtet, dass sie bei akuter myeloischer Leukämie in der Klinik behandelt wird und bis vor kurzem ihre erste Chemotherapie erhalten habe. Sie habe typische Nebenwirkungen wie Übelkeit und Durchfall gehabt. Seit dem Vortag ginge es ihr aber zunehmend schlechter. Nun habe sie Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit und Schwäche, dass sie sich kaum auf den Beinen halten könne. Sie habe die Notfallnummer der Klinik angerufen und man sagte ihr, dass sie sofort in die Klinik kommen solle. Der Notfallsanitäter nimmt die Vitalparameter auf und notiert Puls 118, SpO2 98%, RR 90/60mmHg, Fieber 38,8°C, AF 20.

Allgemeines:

Fieber ist ein unterschätztes Symptom und manchmal auch das Einzige, das bei Patienten unter Chemotherapie oder Immunsuppression auftauchen kann. Es darf unter keinen Umständen unterschätzt oder ignoriert werden. Neutropenes Fieber ist ein onkologischer Notfall!

Neutrophile Granulozyten nehmen den größten Anteil der Leukozyten mit ca. 50-65% ein und sind Teil der angeborenen Immunabwehr und quasi der Erstangriff gegen div. Mikroorganismen. Patienten mit Neutropenie sind gefährdet eine lebensgefährliche Infektion zu bekommen.

Definitionsgemäß spricht man von der Neutropenie, wenn der Wert der Neutrophilen (Stab- und Segmentkernige) <500/µl beträgt oder Neutrophile (Stab- und Segmentkernige) <1.000/µl mit einem vorhersehbaren Abfall <500/µl innerhalb der nächsten 2 Tagen. Eine schwere Neutropenie geht mit Werten <100/µl einher.

Fieber wird in den Empfehlungen bei Temperaturen > 38,3 °C, einmalig oral gemessen, oder Temperatur > 38,0 °C, mit Dauer über min. 1 h oder zweimal innerhalb von 12 Stunden gemessen, definiert.

Diagnostik:

Nach rascher Triage mit hoher Dringlichkeit (Rot) sollte allen Patienten mit Hinweis auf neutropenes Fieber folgendes Work-up unmittelbar unterzogen werden:

Anamnese (Vorerkrankungen, Therapien, Medikamente, Operationen, einliegendes Fremdmaterial z.B. ZVK oder Portsysteme, vorherige Infektionen und Antibiotikatherapien, Kolonisation mit multiresistenten Erregern)

Körperliche Untersuchung mit Schwerpunkt der Fokussuche (Schleimhäute des Mundes beachten, Haut, Wunden und Punktionsstellen, Nasennebenhöhlen, Abdomen, teilweise Verzicht auf rektale Untersuchung da Bakterientransmission bei Mukositis des Darmes möglich ist).

CAVE: Infektionszeichen wie Schwellung, Rötung und eitrige Sekretion können bei Neutropenie fehlen

Min. 2 Paar (besser 3!) Blutkulturen peripher und soweit vorhanden aus ZVK oder Port. Mit genauem Entnahmeort beschriften, zügiger Transport in das Labor, u.a. Blutennahmen wie zur Sepsis-Aufarbeitung, Differentialblutbild und Lactat, BGA.

Erweiterte Diagnostik nach Bedarf bei klinischem Befund:

  • Erweiterte Blutentnahmen
  • Sono-Abdomen
  • Bei resp. Focus
    • CT-Thorax bei Hochrisikopatienten,
    • konv. Röntgen wird nicht empfohlen
    • Legionellen-Antigen im Urin
  • Urinkontrollen mit Status und Kulturen
  • bei Mukositis Abstrichentnahme
  • CT-Untersuchungen niederschwellig (z.B. bei V.a. neutropene Enterokolitis oder Sinusitis)
  • Abstriche (COVID/Influenza)
  • Sputum-Kontrollen bei produktivem Husten
  • Durchfall: Stuhlproben -> C.diff.
  • Aspergillus-Galactomannan im Blut ggf. PCR

Differentialdiagnosen: Zytokinsturm bei Targeted-Therapy, andere Ursachen der Neutropenie

Risikoabschätzung

Häufiger bei Leukämien und Lymphomen, aber auch bei soliden Tumoren. Alter, Menge der Chemotherapiezyklen, Art der Medikation und zusätzliche Immunsuppression z.B. Glucocorticoide, Größe des Bestrahlungsfeldes und Größe des bestrahlten Knochenmarks, Länge der Neutropenie, typischerweise ist tiefster Neutropeniewert ca. 10 Tage nach Chemotherapie, Vorerkrankungen und Einschränkungen der Organleistungen, Stärke der Beschwerden, Sepsisanzeichen

  • Niedrig-Risikopatienten: Keine Komorbiditäten, kurze Neutropeniezeit < 1 Woche, normale Organfunktionen, klinisch stabil, MASCC-Score ≥ 21
  • Hoch-Risikopatienten: Vorerkrankungen, lange Neutropeniezeit > 1 Woche, Organeinschränkungen, Instabilität/Sepsiskriterien, MASCC-Score < 21

MASCC (Multinational Association in Supportive Cancer Care) – Score.  Und ein Rechner dazu.

Therapie:

Rascher Begin der empirischen antibiotischen Therapie: (Breitspektrum, Abdeckung gramnegative und grampositive Bakterien und Pseudomonas-wirksam) Pilzinfektionen möglich aber seltenere Auslöser der Sepsis, eher bei langer Neutropeniedauer. Lokale Resistenzen und SOP beachten. Die Empfehlungen wurden aus der Leitlinie aus Onkopedia übernommen.

  • Hochrisikopatienten: Gram-negative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und Streptokokken müssen mit der Antibiose abgedeckt werden. Geeignete Arzneimittel für die empirische Erstlinientherapie sind Piperacillin/Tazobactam, Imipenem, Meropenem, Cefepim, Ceftazidim
  • Kein Hinweis auf Kolonisation mit multiresistenten Erregern: Pseudomonas-aktives Betalactamantibioticum
  • MRSA-Verdacht: Pseudomonas-aktives Betalactamantibioticum + Teicoplanin oder Vancomycin
  • VRE: Pseudomonas-aktives Betalactamantibioticum
  • ESBL-Bildner: Imipenem oder Meropenem
  • Standardrisikopatienten: Orale, empirische Erstlinientherapie: Amoxicillin/Clavulansäure, in Kombination mit Ciprofloxacin, Moxifloxacin.
  • Alternative bei Penicillin-Allergie: Clindamycin in Kombination mit Ciprofloxacin, Cefuroxim in Kombination mit Ciprofloxacin
  • Intravenöse, empirische Erstlinientherapie: Ceftazidim, Cefepim, Piperacillin/Tazobactam

Rücksprache halten mit dem behandelnden Onkologen. (Wie lange besteht die Neutropenie? Ist eine Verschlechterung zu erwarten ? Zusätzliche Risiken?)

In den meisten Notaufnahmen ist ein Blutbildergebnis schnell zu bekommen. Sollte das Ergebnis auf sich warten lassen, darf dieses die Therapie nicht verzögern und es sollte mit der antibiotischen Therapie begonnen werden.

Evtl. intensivmedizinische Überwachung, schnelle Verschlechterung möglich, vor allem im Rahmen einer gramnegativen Sepsis

Nach Erregernachweis Anpassung der antibiotischen Therapie.

Eine antimykotische Therapie sollte bei Hochrisikopatienten bei persitierendem Fieber >96h eingeleitet werden. Diese ist bitte der Leitlinie zu entnehmen.

Typische Infektionen:

Intrinsische Infektionen durch eigene Besiedlung/Kolonisation

Orale Schleimhäute: Staphylokokken, Streptokokken, Klebsiellen

GI-Trakt: Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Anaerobier, MRSA, VRE

Sonstiges:

Bei lang andauernder Neutropenie >10 Tage, kann es zu atypischen Infektionen der Lunge kommen. Standardtherapien decken eine Infektion mit Erregern wie Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii, Mykobakterien häufig nicht ab. Zudem ist sind auch Infektionen mit respiratorische Viren, Fadenpilze unter anderem möglich. Hierzu ist die Onkopedia Leitlinie Febrile Neutropenie mit Lungeninfiltraten hilfreich. Ebenso bei Infektionen des ZNS gibt es eine einzelne Leitlinie.

Bei angegebener Antibiotikaallergie sollte ein Hauttest unternommen werden um den Einsatz von Reserveantibiotika zu reduzieren.

Referenzen:

Onkopedia Leitlinie Fieber unbekannter Genese bei neutropenischen Patienten Stand Juni 2018

https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/fieber-unbekannter-genese-fuo-bei-neutropenischen-patienten/@@guideline/html/index.html

Onkopedia Leitlinie Febrile Neutropenie mit Lungeninfiltraten nach intensiver Chemotherapie

https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/febrile-neutropenie-mit-lungeninfiltraten-nach-intensiver-chemotherapie-fieber-in-neutropenie/@@guideline/html/index.html

https://www.mdcalc.com/mascc-risk-index-febrile-neutropenia

Ärzteblatt – Klug entscheiden in der Notaufnahme

https://www.aerzteblatt.de/archiv/206991/Klug-entscheiden-in-der-Notaufnahme-(2)

Amboss Febrile Neutropenie

https://next.amboss.com/de/article/j50_Pg

https://www.mascc.org/mascc-fn-risk-index-score

https://www.mdcalc.com/mascc-risk-index-febrile-neutropenia

Podcast:

Run The List Podcast Episode 45: Febrile Neutropenia

OncoPharm Episode 101 Neutropenic Fever

https://podcasts.apple.com/ie/podcast/neutropenic-fever-101/id1305345744?i=1000483812160

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