Innere Werte – November 2021 – Hyperurikämie und Gicht

Pin-Up-Docs Innere Werte: Jeden Monat sezieren wir für euch ein Thema aus dem weiten Feld der Inneren Medizin, berichten von unseren Praxiserfahrungen, verknüpfen mit aktueller Forschung und möchten euch kurzweilig Handlungsempfehlungen für euren medizinischen Alltag vermitteln.

In der siebten Folge beschäftigen wir uns mit dem Thema ‚Hyperurikämie und Gicht‘.

CME-Punkte könnt Ihr bis einschließlich 30. November 2021 erwerben. Um diese zu beantragen, könnt Ihr die in der Folge genannten Codewörter im CME-Formular eintragen.

Wir freuen uns immer über Feedback via Kontaktformular oder eMail:

innere-werte@pin-up-docs.de

Timestamps

00:00:00 – Intro und Begrüßung
00:03:01 – Kommentare
00:09:39 – Einleitung: Geschichtliches und lyrische Ergüsse
00:13:54 – Epidemiologie
00:15:32 – Pathophysiologie
00:26:56 – Klinik
00:48:49 – Therapie des Gichtanfalls
01:02:27 – Harnsäuresenkende Langzeittherapie
01:16:12 – Exkurs: Gicht und Niere
01:18:26 – Exkurs: Gicht und kardiovaskuläres Risiko
01:28:50 – Prävention
01:37:23 – Punchlines

Punchlines

  • Pathognomonisch ist das rasche Erreichen des Schmerzmaximums innerhalb von Stunden einer Monarthritis des Großzehengrundgelenks (Podagra), seltener als Tarsitis, an Ellenbogen, Knien oder Mittelhandgelenken. Rötung ist i.d.R. auf das betroffene Gelenk begrenzt.
  • Harnsäurebestimmung im Gichtanfall bringt uns am Ende nicht viel weiter, kann bei unklaren Fällen ggf. nützen.
  • In Zweifelsfällen – insbesondere bei Arthritis der mittelgroßen Gelenke (Knie!) mit starker Rötung und systemischen Reaktionen / Fieber gilt: Gelenk punktieren und Aspirat untersuchen / mikroskopieren / kultivieren – septische Arthritis ausschließen, auch hier unter Berücksichtigung von Komorbiditäten (Diabetes mellitus) und Immunkompetenz. Als mögliche Differentialdiagnose auch die reaktive Arthritis im Kopf haben und an atypische Verläufe bei bereits langjähriger tophöser Gicht denken. Atypische Lokalisationen bei arthrotisch schwer vorgeschädigten Gelenken möglich.
  • Akuttherapie mit NSAR, Colchicin oder Prednisolon, Entscheidung anhand von Kontraindikationen und Komorbiditäten. Bei Colchicin an CYP3A4 (insb. Cyclosporin und Makrolide) denken und LoDoCo (low dose colchicin) verwenden. Bei Vorstellung ≥36 h nach Beginn des Anfalls Colchicin eher zu vermeiden, da weniger effektiv und relevante UAW.
  • IL-1-Blocker sind als Alternative denkbar, wenn Kontraindikationen bestehen oder mit den o.g. Wirkstoffen keine adäquate Therapie möglich ist.
  • Gichtanfälle müssen so früh wie möglich behandelt werden. Für Rezidive bewährt sich bei mündigen Patient:innen mit entsprechender Krankheitseinsicht nach gründlicher Aufklärung v.a. über UAW (Colchicin wirkt mutagen) eine Pill-in-the-Pocket-Strategie.
  • Harnsäuresenkende Therapie (Urate-lowering Therapy, ULT) erfolgt einschleichend und titrierend unter Laborkontrollen, ist indiziert je nach Guideline mindestens ab dem zweiten Anfall oder schon ab dem ersten Anfall, Komorbiditäten berücksichtigen (Urolithiasis, Niereninsuffizienz, Vorhandensein von Tophi). Die neuesten europäischen und deutschen Empfehlungen der rheumatologischen Fachgesellschaften sagen: ULT ab Anfall 1! Bei normaler GFR 100 – 150 mg/d Allopurinol, ab GFR ≤30 ml/min maximal 50 mg/d, Steigerung unter Harnsäurespiegelkontrollen.
  • Keine anlasslose Bestimmung von Harnsäurespiegeln, keine ULT bei asymptomatischer Hyperurikämie
  • ULT erfolgt nach neuesten Empfehlungen der rheumatologischen Fachgesellschaften dauerhaft und lebenslang (lt. DEGAM Neuevaluierung alle 5 Jahre – dies ist aber nur sinnvoll wenn eine weitreichende Lebensstiländerung erfolgt ist und trotzdem sind weiterhin Kontrollen nötig), reicht die Harnsäuresenkung mit Allopurinol nicht aus: Kombination mit Urikosurika erwägen, Febuxostat aktuell nur als Shared-Decisionmit dem Patienten und nicht oder nur sehr gut abgewogen bei bestehenden kardialen Vorerkrankungen (erhöhte Ereignisrate für kardiovaskuläre Ereignisse, erhöhte kardiovaskuläre und generelle Mortalität in CARES-Studie). Hier ist aber nach Ergebnissen der FAST-Studie erneuter Paradigmenwechsel zu erwarten
  • Anfallsprophylaxe während der Einleitung der ULT für die ersten 6 Monate mit LoDoCo (bevorzugt wegen besserer Verträglichkeit bei niedriger Dosis), NSAR oder Prednisolon
  • Harnsäuremonitoring (Vorschlag): 2 Wochen nach Gichtanfall / nach Abklingen der Entzündung Basis-Assessment, dann 4-6 Wochen später, dann vierteljährlich. Ziel Harnsäurespiegel <6 mg/dl, bei schwerer tophöser Gicht mit häufigen Anfällen <5 mg/dl.
  • Für die schwersten Fälle, insb. bei komplexen chronifizierten Gelenkdestruktionen ggf. auch mit bestehenden Kontraindikationen für die konventionelle Therapie, rekombinante pegylierte Urikase als Infusionstherapie in rheumatologischen Zentren (Reservetherapie)

Quellen

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S2e-Leitlinie der DEGAM für die primärärztliche Versorgung. Häufige Gichtanfälle und chronische Gicht. Gültig bis 31.03.2024

Schett G, Schauer C, Hoffmann M, Herrmann M. Why does the gout attack stop? A roadmap for the immune pathogenesis of gout. RMD Open. 2015 Aug 15;1(Suppl 1):e000046. doi: 10.1136/rmdopen-2015-000046.

Tausche, A.K. Gicht. Internist 62, 513–525 (2021). https://doi.org/10.1007/s00108-021-00987-1

Stamp LK, Farquhar H, Pisaniello HL, et al. Management of gout in chronic kidney disease: a G-CAN Consensus Statement on the research priorities. Nat Rev Rheumatol. 2021 Oct;17(10):633-641. doi: 10.1038/s41584-021-00657-4. Epub 2021 Jul 30.

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Enomoto A, Kimura H, Chairoungdua A et al. Molecular identification of a renal urate anion exchanger that regulates blood urate levels. Nature. 2002 May 23;417(6887):447-52. doi: 10.1038/nature742. Epub 2002 Apr 14.

Köttgen A, Albrecht E, Teumer A et al. Genome-wide association analyses identify 18 new loci associated with serum urate concentrations. Nat Genet. 2013 Feb;45(2):145-54. doi: 10.1038/ng.2500. Epub 2012 Dec 23.

Alten R, Manger B. Gicht – Der aktuelle Wissensstand zu Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik, Klinik und Therapie. De Gruyter, 2016. doi: 10.1515/9783110452969.

Dalbeth N, Choi H.K., Joosten, L.A.B. et al. Gout. Nat Rev Dis Primers 5, 69 (2019). doi: 10.1038/s41572-019-0115-y

Towiwat P, Tangsumranjit A, Ingkaninan K, et al. Effect of caffeinated and decaffeinated coffee on serum uric acid and uric acid clearance, a randomised within-subject experimental study. Clin Exp Rheumatol. 2021 Sep-Oct;39(5):1003-1010. Epub 2020 Oct 1. PMID: 33025883.

Faires er al. ACUTE ARTHRITIS IN MAN AND DOG AFTER INTRASYNOVIAL INJECTION OF SODIUM URATE CRYSTALS. The Lancet, Volume 280, Issue 7258, 1962, Pages 682-685, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(62)90501-9.

Studien

CARES-Trial: White WB, Saag KG, Becker MA et al. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. N Engl J Med. 2018 Mar 29;378(13):1200-1210. doi: 10.1056/NEJMoa1710895. Epub 2018 Mar 12. PMID: 29527974.

FAST-Trial: Mackenzie IS, Ford I, Nuki Get al. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2020 Nov 28;396(10264):1745-1757. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32234-0. Epub 2020 Nov 9. PMID: 33181081.

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