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Podcast Februar

Unser Februar Podcast mit Themen zu:

  • NIV und passendem Kochrezept
  • Polytrauma
  • Antibiotische Therapie des Monats
  • Akutem Nierenversagen
  • Delayed Sequence Induction

Disclaimer

Alles was wir hier posten und podcasten hat natürlich keinen absoluten Anspruch auf Korrektheit und darf nicht die eigene, selbständige und sorgfältige Therapieentscheidung durch das behandelnde medizische Personal ersetzen 🙂

Where is Sci-Hub Now

https://whereisscihub.now.sh/

News

Update ERC-Richtlinien antiarrhythmische Therapie

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation: 2018 Update – Antiarrhythmic drugs for cardiac arrest. Soar, Jasmeet et al. Resuscitation , Volume 134 , 99 – 103

https://dasfoam.org/2019/01/25/antiarrhythmische-therapie-bei-vf-vt-erc-2018-update/?fbclid=IwAR3X9FutjlFDI5W5TL0aYbz3JJlzBD2biFXZ9_v6biQGQzUQWXSrNlaDWlE

Nicht Invasive Beatmung in der Notfallmedizin

Windisch, W., et al. "Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz." Pneumologie 64.04 (2010): 207-240. AWMF

Westhoff, M., Schönhofer, B., Neumann, P., Bickenbach, J., Barchfeld, T., Becker, H., ... & Jehser, T. (2015). Nicht-invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie, 69(12), 719-756. AWMF

Martin und Philipp von NERDFall Medizin erklären NIV auf ihre Weise.
FOAM Artikel von dasFOAM zu NIV
englischer Podcast von der EM Legende Scott Weingard zu NIV
Foto eines NIV-Helm von Intensivbert.de

https://www.draeger.com/products/content/rsp_niv_poster_9051558_de.pdf

S3-Leitlinie Polytrauma - Implikationen für den Rettungsdienst

  1. <C>ABDCE - Schema
    • Stop the bleeding - Stufenschema
      • Manuelle Kompression
      • Druckverband
      • Tourniquet
      • Hämostyptika
      • ggf. Kombination oder initial Tourniquet wenn anderes nicht sinnvoll erscheint
      • bei V.a. auf Beckentrauma Anlage Beckenschlinge ohne manuelle Überprüfung auf Instabilität
      • erreicht man keine kardiopulmonale Stabilisierung ist sofort der Transport anzustreben
  2. Airway - "A"
    • Harte Indikationen für Notfallnarkose
      • Apnoe oder Schnappatmung (AF < 6/min)
      • drohende Hypoxie (SpO2 <90%) trotz Sauerstoffgabe nach Ausschluss Spannungspneumothorax
      • traumainduzierte hämodynamische Instabilität (RRsys < 90 mmHG)
      • schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz ( AF>29/min)
    • Trotzdem -> Narkoseeinleitung immer individuelle Entscheidung
      • Patient eingeklemmt ?
      • Kann das Team das sicher ?
      • Transportzeit und Art ?
      • großzügiger Einsatz von Videolaryngoskopie als "Pirmary device"
      • manuelle In-Line Stabilisation der HWS zur Intubation
  3. Breathing - "B"
    • Entscheidend - Pneu ?
      • JA ? -> Entlastung
      • S3 Leitlinie empfiehlt noch Monaldi-Position ABER ATLS nur noch Bülau - Was tun ?
      • Unsere Empfehlung: Direkt Thoraxdrainage, falls nicht möglich, ausreichend lange Nadel nehmen und Bülau punktieren (5. ICR vordere Axillarlinie)
      • Falls auch nicht möglich - und NUR dann - 14 G in Monaldi Position
      • ggf. eFAST Sono zur Detektion Pneumothorax falls vorhanden und beherrscht
  4. Circulation - "C"
    • Volumenersatz nur mit isotonen, balancierten Vollelektrolytlösungen
    • bei unstillbarer Blutung - permissive Hypotension (RRsys <90 mmHG, bei SHT Abwägung)
    • ggf. 1g Tranexamsäure bei massiver Blutung
    • wenn iv-Zugang schwierig, dann zeitnah an io denken
    • Traumarea ?
      • Reversible Ursachen bekämpfen:
      • Spannungspneu - Thoraxdrainage
      • Perikardtamponade (Clamshell oder Punktion)
      • An Sono denken !
      • Blutungen stillen !

Quelle: Helm et. al; S3-Leitlinie Polytrauma - was muss der Notarzt wissen ? ; Der Notarzt 5/2018, S. 272-278, Thieme Verlag

S3-Leitlinie Polytrauma

Antiinfektive Therapie der Woche

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-006.htmlh

Delayed Sequence Intubation

Orginal-Seite von Scott Weingard mit allem Wissenswerten über die Delayed Sequence Intubation

Guitton, Christophe, et al. "Nasal high-flow preoxygenation for endotracheal intubation in the critically ill patient: a randomized clinical trial." Intensive care medicine (2019): 1-12.

Akutes Nierenversagen in der ZNA und weiteres Handling

  • Anamnese ? Hinweise auf prärenales, intrarenales oder postrenales ANV ?
    - Medikation ? Spironolacton ?
    - Sono: Ausschluss postrenales Nierenversagen - Harnstau?
    - Volumenstatus ? -> Patient exisikkiert ?
    - U-Status, Urinsediment, Na + K im Urin
    - Differenzierung zwischen Prä- intrarenalem ANV über Na + K im Urin
    - Hohe Urin-Osmolalität eher prärenal (> 500 mmol/l)
    - hohes Urin-NA eher intrarenal (>40 mmol/l)
    - fraktionierte NA-Exkretion >1 eher Renal
    Berechnung: FENa(%)= (Na(Urin)xKrea(Serum) x100)/(Na(Serum)xKrea(Urin))

Unser Patient ist ein Notfall - dringliche Dialyseindikation !

Dialyseindikationen ?

  • nicht beherrschbare Azidose
  • Hyperkaliämie > 6,5 mmol/l + EKG-Veränderungen
  • kritische Hypervolämie trotz Diuretika
  • ggf. Harnstoff > 200 mg/dl (kommt auf Nephrologie an)

Was kann ich tun um das Kalium zu senken ?

  • Inhalation mit Salbutamol (Kaliumshift nach Intrazellulär, Wirkeintritt nach ca. 15 Minuten, Wirkdauer 2-4 Stunden)
  • Insulin/Glukose Infusion (Kaliumshift nach Intrazellulär, Therapievorschlag: 200 Ml G20% mit 20 IE Normalinsulin, Wirkeintritt nach ca. 15 Minuten, Wirkdauer 4-6 Stunden, CAVE: Hypoglykämiegefahr!)
  • Furosemid iv (nur sinnvoll, wenn Patient noch ausscheidet, dann 40 -80 mg, Wirkeintritt ca. 15 Minuten, Wirkdauer ca. 6 Stunden)
  • Adjuvant 10 ml Calciumgluconat 10% iv, senkt Risiko von Herzrhythmusstörungen über Membranstabilisierung
  • ggf. Pufferung mit Natriumbicarbonat

Therapie des ANV

Immer:
Nephrotoxische Medikamente pausieren (NSAR, ggf. Diuretika)
Antikoagulation mit Unfraktioniertem Heparin (NOAKS absetzen)
genaue Bilanz
ggf. Dialyse

Prärenale Genese
- Vorsichtige Volumentherapie - Ziel ist ein normaler Volumentstatus des Patienten, es bringt nichts den Patienten zu „Fluten“


Intrarenale Genese
- vorsichtige Volumentherapie , ggf. vorsichtiger Therapieversuch mit Schleifendiuretika
- Schleifendiuretika aber nur bei Überwässerung, sie steigern nur die Wasserausscheidung, nicht die Elimination von Giftstoffen
- weitere Therapie abhängig von Genese des ANV

Postrenale Genese
- Entfernung des Abflusshindernisses
- DK-Anlage

Was sollte man auf keinen Fall tun, auch wenn es (leider) oft noch getan wird

  1. Zeitgleiche Gabe von Volumen und Schleifendiuretika unter der Idee der „Nierenspülung“
  2. Gabe von Schleifendiuretika bei oligurischem bzw. anurischem Patienten

Quellen:

Frimmel (2017) - Klinische Notfälle griffbereit, Schattauer Verlag

DGIM - https://www.klug-entscheiden.com/empfehlungen/nephrologie/ (aufgerufen am 09.02.2019)

Herold - Innere Medizin 2017 , Eigenverlag

https://www.aerzteblatt.de/archiv/181805/Klug-entscheiden-in-der-Nephrologie

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2 Gedanken zu „Podcast Februar

  1. AvatarMarkus

    Hallo,
    so - gleich heute morgen fast drei Stunden an meinem freien Tag für den Podcast genutzt - danke für die kurzweilige Zeit

    Ein paar Anmerkungen:
    Lidocain:
    ab und an findet man Lidocain auf den Rettungsmitteln nicht im normalen Ampullarium, sondern bei der ez-io verlastet - so ist es bei uns gelöst, vielleicht sind die neuen Empfehlungen zur Gleichwertigkeit von Lidocain und Amiodaron mal ein Grund, das wieder zu switchen

    High-Flow-Nasual Oxygen:
    danke fürs Herausarbeiten der Unterschiede - oftmals besteht tatsächlich der Glauben, dass es sich um eine "normale" Sauerstoffbrille handelt, wo man dann einfach nur das Flowmeter maximal aufreißt.

    Morphin zur DSI:
    Meine eher theoretische Überlegung: Anders als zur NIV, wo ich am Anfang an recht hohe Energie und auch Zeit in die gute Adaption des Gerätes an den Patienten und in die Sedierung investiere, hat man dieses in der Phase, wo die Entscheidung zur Intubation über den Weg der DSI gefallen ist, nicht mehr, so dass ich hier Morphin mit einem recht langsamen Wirkungseintritt für nicht das günstigste halte. Gibt man eher viel, um eine schnelle Wirkung zu haben, so hat man das Risiko von Übelkeit, die man in dieser Phase nicht gebrauchen kann, gibt man eher wenig, hampelt man recht lange mit der PräOx rum und verschiebt die Intubation weiter nach hinten. Daher halte ich für das Konzept der DSI rasch wirksame Medikamente für besser geeignet, z.B. Sufenta-Boli oder halt das Ketamin (BTW - vermutlich eher das Razemat aufgrund der Bronchodilatation, gerade bei COPD-Patienten, oder? Das S-Ketamin ist ja deutlich weniger Bronchodilatatorisch)

    Akutes Nierenversagen:
    hat mir sehr gut gefallen - toll fände ich einen zweiten Teil zur Dialyse (Vorstellung unterschiedlicher Systeme, und dann explitzites Eingehen auf die (CiCa)-CVVHD, die ja meist auch von den Intensivmedizinern genutzt wird mit Grundeinstellungen und Adaption an den Patienten - ich glaube, das wäre für viele nützlich

    Insgesamt - Großes Lob, weiter so...!!!

    Antworten
    1. Thorben DollThorben Doll

      Hallo Marcus,

      Vielen Dank für das Lob und die differnzierte Kritik. Bzgl. Des Lidocains wurde ich (Thorben) von unseren Notfallsanitätern auf den Pott gesetzt. Wir haben das doch auf unserem NEF ich benutze das nur nie 🤔. Mit der DSI hast du recht! Wenn die Entscheidung zur Intubation gefallen ist, sollte man das Ketanest verwenden. Auf die bronchodilatatorische Wirkung vom Racemat bin ich noch gar nicht gekommen! Allerdings haben wir immer nur eins zur Verfügung: Racemat in der Klinik - S-Enantoimer auf dem NEF.

      Die Dialyse versuchen wir einzubauen!

      Liebe Grüße

      Antworten

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