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Podcast Mai – Folge 5

Hier ist unsere neue Folge des Monats Mai mit Journal-Club, Säuglingsreanimation, Notfälle bei Tracheostoma-Trägern, Kochrezept und antiinfektiver Therapie des Monats zu Pneumonie, Fieber auf der ITS und Anämie-Behandlung präoperativ. Hört rein!

Journal Club

Spahn, Donat R., et al. "The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma." Critical Care 23.1 (2019): 98.

Patel, S., B. Robertson, and I. McConachie. "Catastrophic drug errors involving tranexamic acid administered during spinal anaesthesia." Anaesthesia (2019).

Gattinoni, Luciano, et al. "Understanding Lactatemia in Human Sepsis: Potential Impact for Early Management." American journal of respiratory and critical care medicine ja (2019).

van der Pol, Liselotte M., et al. "Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism." New England Journal of Medicine 380.12 (2019): 1139-1149.

Paiva, Edison F., James H. Paxton, and Brian J. O’Neil. "The use of end-tidal carbon dioxide (ETCO2) measurement to guide management of cardiac arrest: a systematic review." Resuscitation 123 (2018): 1-7.

Joseph, Bellal, et al. "Nationwide analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in civilian trauma." JAMA surgery (2019).

Kalantari A, Rezaie SR. Challenging the One-hour Sepsis Bundle. West J Emerg Med. 2019;20(2):185–190. doi:10.5811/westjem.2018.11.39290

Sleep and Alertness in a Duty-Hour Flexibility Trial in Internal Medicine.  N Engl J Med. 2019 Mar 7;380(10):915-923. doi: 10.1056/NEJMoa1810641.

Rethinking Intravenous Catheter Size and Location for Computed Tomography Pulmonary Angiography.  West J Emerg Med. 2019 Mar;20(2):244-249. doi: 10.5811/westjem.2018.11.40930. Epub 2019 Feb 6.

Increased risk of fibrinolysis shutdown among severely injured trauma patients receiving tranexamic acid
Meizoso et al. , J. Trauma Acute Care Surg , Volume 84, Number 3 (2017)

Notfälle bei Tracheostoma Patienten

http://www.tracheostomy.org.uk/healthcare-staff/emergency-care

https://first10em.com/tracheostomy/

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2010.06552.x

Kochrezept

Girrbach, Felix F., Niels Hammer, and Michael Bernhard. "Intranasale Medikamentenapplikation–Schritt für Schritt." Notfallmedizin up2date 13.01 (2018): 14-18.

Antiinfektive Therapie des Monats

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-006.html

Fieber bei ITS-Patienten

PBM - Präoperative Anämie

Quelle: Westphal S et al, Patient Blood Management; AINS 2019; 54, 182-193

Anämie ist unabhängiger Risikofaktor für erhöhte perioperative Morbidität und Mortalität
ca. 25 % der Weltbevölkerung leiden an Anämie (Quelle WHO)
in Deutschland durchschnittliche Prävalenz prä-OP 30-40 %

Ursachen:
Substratmangel:
Eisenmangel (häufigste Form, ca. 30 % aller Anämien)
Vitamin B12-Mangel
Folsäure-Mangel
aplastiche Anämie (Knochenmark bildet nicht richtig Erythrozyten)
Anämie bei chronischen Erkrankungen
Infektion
Tumor
rheumatoide Arthritis, chronisch entzündliche Darmekrankungen, Lupus, Sarkoidose, chronische Nierenerkrankungen, Hypothyreose
Blutungen (akut & chronisch)
hämolytische Anämie
Thalassämien: Sichelzellanämie

Präoperative Anämie -> unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten postoperativer Komplikationen, verlängerte Krankenhausverweildauer sowie erhöhte postoperative Sterblichkeit.
Stärkster Prädiktor für EK-Gabe.

Definition (HB-Wert):
Männer < 13 g/dl
Frauen < 12g/dl
Schwangere < 11 g/dl
Kinder 0,5-5 Jahre < 11 g/dl, 5-12 Jahre < 11,5 g/dl, 12-15 Jahre < 12 g/dl

Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten ist eine „Mini-Transplantation“ und führt zu einer Vielzahl von immunmodulatorischen Prozessen.
Zusätzlich Risiko von allergischen, hämolytischen und nicht-hämolytischen Transfusionsreaktion

Deutschland ist mit einer Transfusionsrate von bis zu 50 EKs pro 1000 Einwohner einer der Spitzenreiter in Europa

Ziel des PBM muss sein, vor dem Eingriff therapierbare Ursachen einer Anämie zu erkennen und diese zu beheben -> V.a. Eisenmangel

Dadurch kann ggf. die Transfusionsrate reduziert werden.

Diagnostik:

körperliche Untersuchung und Laboruntersuchungen (insbesondere Eisenstoffwechsel) zur Anämieabklärung

körperliche Symptome:
Blässe
Müdigkeit
Lern- und Konzentrationsschwäche
Kopfschmerzen
Leistungsverlust
Kurzatmigkeit
Schwindel
Glossitis
Mundwinkelrhagaden
Haarausfall
Nagelveränderungen

grobe Unterteilung nach MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) und MCV (Mean Corpuscular Volume) bereits möglich, aber für differenziertere Diagnostik sind weitere Parameter erforderlich.

Eisenmangelanämie:
MCH & MCV erniedrigt, Ferritin erniedrigt, Transferrinsättigung erniedriegt, Retikulozyten erniedrigt

Kann man grob unterteilen in mangelnde Eisenaufnahme (Mangelernährung oder mangelnde Resorption (PPI)), chronische Blutungen oder erhöhten Bedarf (Schwangerschft, Wachstum)

Marker der Wahl -> Ferritin (Eisenspeicherprotein), bei falsch erhöhten Ferritin-Werten (da akute-Phase Protein) ggf. löslichen Transferrinrezeptor bestimmen

Therapie:
Ferinject iv (500-1000 mg als Einmalgabe, Wiederholung erst nach einer Woche)
Ferrlecit po ( 62,5 mg 1-0-0, aber fraglicher HB-Anstieg)
bei manifestem Eisenmangel Therapie für mind. 3 Monate, schlechte GI-Verträglichkeit und nicht zusammen mit vielen Nahrungsmitteln einzunehmen (Bsp. Cola, Kaffee, Tee, Milch, Getreide, Hülsenfrüchte) sowie Medikamente (NSAR, Antazida, Thyroxin, diverse Antibiotika (Bsp. Chinolone). Bei schlechter Verträglichkeit Iv-Gabe, aber CAVE anaphylaktische Reaktionen.

Was nun tun vor OP ? (Algorithmus Uni Frankfurt)

Notfall ? - OP !
selektiver Eingriff (>24 h) ? -> Transfusionswahrscheinlichkeit < 10 % -> OP
Transfusionswahrscheinlichkeit > 10 % -> Bestimmung Eisenstatus, wenn Eisenmangel dann Eisen iv und dann OP, wenn kein Eisenmangel internistisches Konsil zwecks weiterer OP

Vitamin B12- /Folsäuremangelanämie:
Medikamentenanamnese (MTX ? Azathioprin ? PPI?), neurologische Untersuchung ( Kribbeln, Gangstörungen ) Labor: Vitamin B12 erniedrigt, Folsäure erniedrigt, MCH & MCV hoch

hämolytische Anämie:
LDH erhöht, indirektes Bilirubin erhöht, Haptoglobin erhöht, Fragmentozyten hoch, Hämoglobinurie, direkter und indirekter Coombs-Test zum Nachweis von Antikörpern

renale Anämie:
Kreatinin und Harnstoff, ggf. Epo-Spiegel

aplastische Anämie:
Diff-BB (Bi oder Panzytopenie), ggf. Knochenmarksbiopsie

Thalassämien:
Blutausstrich

Neugeborenen Erstversorgung und Reanimation ohne Kinderarzt

Haßberger F., Der Notarzt, April 2019

Notgeburt:
wärmeerhaltende Maßnahmen für Neugeborenes
Betreuung der Angehörigen ggf. außerhalb des Raumes - Ruhe schaffen !

nur 10 von 1000 Neugeborenen benötigen im Rahmen der Adaptation eine Atemunterstützung
meist reicht Maskenbeatmung

nur 2 von 1000 Neugeborenen (0,2) benötigen weitergehende Reanimationsmaßnahmen
in allen anderen Fällen kann Neugeborenes mit Abnabelung und Abtrocknen sowie einwickeln an Mutter übergeben werden

Risikofaktoren:
Plazentaanomalien
mütterliche Infektionen
pathologische CTG
Zangengeburt
Sectio vor 39. SSW
Frühgeburt vor 35. SSW
Mehrlingsgeburten

typische Krankheitsbilder, die zu gestörter Adaption führen:
Asphyxie und Hypoxie unter Geburt
Atemnotsyndrom der Frühgeborenen durch Surfactant-Mangel
Sepsis
Mekoniumaspirationssyndrom
Pneumothorax
kardiale Ursachen in ersten Tag oft symptomfrei

Geburt

Vorbereitung:
klare Aufteilungen
NA: Kopfende -> Erstbeurteilung & Atemweg
NFS 1: Kind abtrocknen und einwickeln in warmes Handtuch oder Frischhaltefolie
RS: weitere Assistenz

oberste Priorität -> Wärmeerhalt !
Ziel KT 36,5 - 37,5 °C
pro Grad Celsius darunter steigt Mortalität um 28 %
Fenster & Türen geschlossen halten, Heizung an !
Handtücher oder Frischhaltefolie !

Abnabeln:
ca. 1 Minute nach Geburt wenn Kind vital
beeinträchtigte Kinder sofort abnabeln
ca. 3-5 cm Nabelschnur über Hautniveau belassen falls Nabelgefäßkatheter erforderlich

Check
Hals nicht überstrecken
nach 30 Sekunden -> Atmung, HF, Muskeltonus
bei nur einseitiger Thoraxhebung !
Auskultation
Pneu ? Entlastungspunktion !
Enterothorax ? -> Zwerchfellhernie -> Intubation
HF bester Marker für Zustandsbeurteilung
HF < 100/min - Zeichen einer relevanten Hypoxie -> zügige Maskenbeatmung
HF beurteilen über Auskultation der Herzspitze

Muskeltonus ?
gesundes Neugeborenes - kräftig und seitengleich
schlaff eigentlich nur bei bewusstlosen Kindern

Hautkolorit -> fast alle Neugeborenen sind am Anfang zyanotisch, wenn aber gute Spontanatmung schnell rosig !
SpO2 immer an rechter Hand da präduktal
in den ersten 10 Minuten niedrige SpO2 physiologisch
kurz nach Geburt 40-60 % physiologisch
steigt auf Werte > 90 % nach den ersten 10 Minuten
daher HF beachten !

Fazit: 3 Gruppen von Neugeborenen

gesund: schreit, kräftig, HF > 100/min, kräftiger Muskeltonus -> Schutz vor Auskühlen und zur Mutter bringen
deprimiertes Neugeborenes: Atemnot oder keine Atmung, HF < 100/min, Muskeltonus normal oder reduziert -> Maskenbeatmung reicht meist für Stabilisierung
lebloses Neugeborenes: HF<60/min oder asystol, keine Atmung -> Reanimation !

Neugeborenenreanimation:

von zentraler Bedeutung sind Öffnen der Atemwege und Maskenbeatmung
5 initiale Beatmungen
Herzdruckmassage 3:1
alle 30 Sek HF beurteilen , ggf. Zugang und Medikamente

Bei Mekoniumaspiration bringt tracheales Absaugen keinen Vorteil, nur oral absaugen, dann Beginn Beatmung

Bei Beatmung unbedingt auf Thoraxerkusion achten ! Keine Exkursion = keine Ventilation

Notwendiger Beatmungsdruck zwischen 15 und 30 cm H2O, Beatmungsdauer mit Inspirationszeit von 1 Sekunde

Nicht zu hohe Drücke, da gerade bei Frühgeborenen eine erhöhte Gefahr von Lungenschäden besteht.

Initiale Beatmung mit Raumluft, wenn keine Stabilisierung zu erreichen, dann O2-Konzentration erhöhen.

Alternativen zur Maskenbeatmung

Nasopharyngealer Tubus: Endotracheal-Tubus ca. 4 cm in die Nase einführen und fixieren, dann Beatmung, hierbei Mund und zweites Nasenloch dicht verschließen

Larynxmaske: für Kinder ab 1,5 kg verfügbar

Intubation ?

Intubation von Neugeboren erfordert Übung, gerade in hektischen Situationen wie Reanimation nicht versuchen „Heldentaten“ zu vollbringen

sichere Indikationen für die Intubation:
anhaltend erfolglose Maskenbeatmung und Versagen der Alternativen
Enterothorax bei Zwerchfellhernie
ausgeprägte Ödeme bei Hydrops fetales

Bei Reifgeborenen passt meist ein 3,0 - 3,5er Tubus

How to do:

Analgosedierung bei schlaffem, bewusstlosen Neugeborenen verzichtbar
Lagerung in Neutralposition, Hals nicht Überstrecken, ggf. Schulter leicht unterpolstern
gerne nasotracheale Intubation, wegen besserer Fixierbarkeit
Larynx steht sehr viel höher als beim Erwachsenen
ggf. vorsichtiges BURP

Kreislaufunterstützung:

wenn HF unter adäquater Beamten nicht über 60/min steigt sind Thoraxkompressionen erforderlich
Druckpunkt unteres Sternumdrittel, knapp unterhalb der Intermamillarlinie
Eindrücktiefe 1/3 des Thoraxdurchmesser
Kompressionsfrequenz 120/min
„Daumen auf Daumen“-Methode
Kompression 3:1
HF alle 30 Sekunden überprüfen, wenn > 60/min kann HDM beendet werden

Adrenalin nur selten erforderlich, falls doch, weil Kind bradykard bleibt dann richtige Dosierung ! (Peditape, etc.)
initial 10ug/kg KG im Verlauf ggf. steigern auf bis zu 30 ug/kg KG

Dosierungstipp Adrenalin:

1 Amp. Adrenalin sind 1 mg (=1000 ug) auf 1 ml, diese in eine 100 ml NaCL-Ampulle spritzen, in dieser sind dann 10 ug pro ml. Jetzt daraus abziehen. Applikation alle 3 - 5 Minuten

Volumen ?

Wenn Blutverlust vermutet wird (z.B. bei vorzeitiger Plazentalösung) oder Schockzeichen vorliegen, dann Volumenbolus mit VEL -> 10 ml/kg KG

Bei Frühgeborenen mit Volumen zurückhaltend, da erhöhte Gefahr für Lungen- und Hirnschäden

Gefäßzugang ?

IV-Zugang oft schwierig, wenn das zu lange dauert dann Nabelvenenkatheter oder IO

Wir empfehlen IO

Wahl proximale Tibia -> rosa Kanüle

Abbruch der Reanimation ?

schwierige Entscheidung -> ggf. Maßnahmen Fortführen bis Neonatologie verfügbar

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