Wir freuen uns sehr unsere neue Folge zu präsentieren !

Themen: Journal-Club, Kardiogener Schock, intraossärer Zugang, Lewis-Ableitung, Antiinfektive Therapie der Meningitis und perioperative Nüchternheit.

Hört rein !

Journal Club

Do, Hien Q., et al. „Coffee consumption and work satisfaction among Scandinavian anaesthesiologists: A survey.“ Acta Anaesthesiologica Scandinavica 63.3 (2019): 414-417.

Yamamoto, Ryo, et al. „Epinephrine during resuscitation of traumatic cardiac arrest and increased mortality: a post hoc analysis of prospective observational study.“ Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 27.1 (2019): 1-9

Crewdson, K., M. Fragoso‐Iniguez, and D. J. Lockey. „Requirement for urgent tracheal intubation after traumatic injury: a retrospective analysis of 11,010 patients in the Trauma Audit Research Network database.“ Anaesthesia (2019).

Chen, Chaofeng, et al. „A multicenter randomized controlled trial of a modified Valsalva maneuver for cardioversion of supraventricular tachycardias.“ The American journal of emergency medicine (2019): 158371

Porta, Lorenzo, et al. „Fluoroquinolone use and serious arrhythmias: A nationwide case-crossover study.“ Resuscitation 139 (2019): 262-268.

Shin, Hyun-Jung, et al. „Complications in internal jugular vs subclavian ultrasound-guided central venous catheterization: a comparative randomized trial.“ Intensive care medicine (2019): 1-9.

Intra ossärer Zugang

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-042.html

Intraosseous Devices and You

Barnard, et al. Rapid sequence induction of anaesthesia via the intraosseous route: a prospective observational study. Emerg Med J. 2014; Jun 24. pii: emermed-2014-203740.

Jousi M, Saikko S, Nurmi J. Intraosseous blood samples for point-of-care analysis: agreement between intraosseous and arterial analyses. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):92. Published 2017 Sep 11. doi:10.1186/s13049-017-0435-4

Knuth, et al. Intraosseous Injection of Iodinated Computed Tomography Contrast Agent in an Adult Blunt Trauma Patient. Annals of Emergency Medicine. 2011; 57 (4) 382-386

Miller LJ. et al A new study of intraosseous blood for laboratory analysis.Arch Pathol Lab Med. 2010 Sep;134(9):1253-60.

iller, et al. Utility of an intraosseous vascular system to deliver contrast dye using a power injector for computerized tomography studies. Annals of Emergency Medicine. 2011; 58 (4) 240-241

Kochrezept – Lewis Lead

Lewis Ableitung – Vorhöfe hassen diesen Trick!

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.852053

Die Vorhöfe und Lewis-Ableitungen – EKG Tricks von Klaus!

EMCrit Wee: The Lewis Lead and a course in ECGs with Christopher Watford

Präoperative Nüchterheit – Faktencheck

Schieren, Mark, and Frank Wappler. „Kaffee, Kippe, Kaugummi–Mythen und Fakten zur präoperativen Nüchternheit.“ AINS-Anästhesiologie· Intensivmedizin· Notfallmedizin· Schmerztherapie 54.02 (2019): 142-145.

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedi-
zin; Deutsche Gesellschaft für Chirurgie; Berufsverband Deut-
scher Anästhesisten; Berufsverband der Deutschen Chirurgen. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesell-
schaft für Chirurgie, des Berufsverbandes Deutscher Anästhe-
sisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Präoperatives Nüchtern-
heitsgebot. Präoperative Nikotinkarenz. Anästh Intensivmed 2016; 57: 231–233

Smith I, Kranke P, Murat I et al. Perioperative fasting in adults and children: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556–569

American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoper-
ative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to
Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology
2017; 126: 376–393

Pin-Up-Docs September 2019 – Journal Club

1. Procalcitonin to distinguish viral from bacterial pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2019 Jun 25. pii: ciz545. doi: 10.1093/cid/ciz545. [Epub ahead of print]

• Fragestellung: Wie zuverlässig kann man eine bakterielle von einer viralen Pneumonie mittels PCT unterscheiden ?
• Studie: Metaanalyse von 12 Studien mit 2408 Patienten mit CAP, alle diese Studien haben mikrobiologisch gesichert zwischen Bakteriell und viral unterschieden.
• PCT- Cutoff 0,5 ug/l
• Sensitivität 0,55 und Spezifität 0,76 von PCT

• Diskussion: Erniedrigung des CUT-OFFs könnte Sensitivität erhöhen -> allerdings könnte hierdurch immer noch Pneumonien mit atypischen Erregern übersehen werden, da diese extrem niedrige PCT-Level verursachen.

• A Multicenter Randomized Trial to Evaluate a Chemical-first or Electrical-first Cardioversion Strategy for Patients With Uncomplicated Acute Atrial Fibrillation. Acad Emerg Med. 2019 Aug 19. doi: 10.1111/acem.13669. [Epub ahead of print]

• Fragestellung:  Wie gelingt eine schnellere Konversion zu einem Sinusrhythmus bei neu aufgetretenem VHF – elektrisch oder chemisch ?
• Studie:  Multicenter-Studie, 84 Patienten
• Verglichen wurde die Zeit bis zur Entlassung aus der Notaufnahme, bei uns sicher so nicht durchgeführt.
• Nach EKV konnten 67 % der Patienten innerhalb von 4 Stunden entlassen werden, nach Procainamid nur 32 %.
• Initial konvertierten unter Procainamid  54 % in einen SR und 88 % unter EKV.
• Adverse Ereignisse gleich hoch in beiden Gruppen
• Fazit: EKV überlegen     

• Complications in internal jugular vs subclavian ultrasound-guided central venous catheterization: a comparative randomized trial. Intensive Care Med. 2019 Jul;45(7):968-976. doi: 10.1007/s00134-019-05651-9. Epub 2019 May 29.

• Fragestellung: Welcher ZVK ist sicherer unter US-Kontrolle zu legen ? Subclavia vs. Jugularis int. ?
• Studie: 3 südkoreanische KH mit insgesamt 1350 anästhesierten Patienten
• Alle ZVKs wurden von Fachärzten für Anästhesie unter Sono-Kontrolle gelegt
• Geringeres Risiko für arterielle Punktion bei V. jug. Int.  0,1 vs. 0,6 % sowie Pneu-Rate 0 vs. 0,1 %
• Unterschied im Endeffekt aber nicht statistisch signifikant
• Allerding gab es eine signifikant höhere Rate an Fehllagen bei der V. subclavia-Punktion (5,9 vs. 0,4 %) sowie der benötigte Zeitfaktor für die Punktion war länger (15 vs. 5 s)

Fazit: beide Methoden relativ sicher, V. subclavia ist annehmbare Alternative

• Dosing Errors Made by Paramedics During Pediatric Patient Simulations After Implementation of a State-Wide Pediatric Drug Dosing Reference. Prehosp Emerg Care. 2019 Jun 10:1-10. doi: 10.1080/10903127.2019.1619002. [Epub ahead of print]

• Fragestellung: Reduziert eine Dosierungshilfe Fehler in der pädiatrischen Notfallmedizin ?
• Studie: Simulierte pädiatrische Notfälle, welche durch Paramedics ohne und mit Dosierungshilfe abgearbeitet wurden.
• Vorher Fehler in 79 % der Fälle, mit Hilfe Fehler in 31 % der Fälle
• Ergebnis: Um Fehler weiter zu reduzieren sind vielleicht vorgefüllte Spritzen mit richtigen Dosierungen erforderlich.

• Comparison of Macintosh Laryngoscopy in Bed-up-Head-Elevated Position With GlideScope Laryngoscopy: A Randomized, Controlled, Noninferiority Trial. Anesth Analg. 2019 Jul 23. doi: 10.1213/ANE.0000000000004349. [Epub ahead of print]

• Fragestellung: Bringt eine Ramp-Position bei der Intubation bessere Bedingungen ?
• Studie: Bisherige Studien haben gezeigt, dass eine Ramp-Position keinen Vorteil im First-Pass-Success bringt, aber es bleibt fraglich ob „korrekt“ geramped wurde
• 138 Patienten mit keinen Prädiktoren für schwierigen Atemweg randomisiert.
• Kein Unterschied zwischen Glidescope und direkter Laryngoskopie mit Macintosh-Spatel, wenn korrekte Lage angewendet.
• Signfikante Verbessung der Laryngoskopie gegenüber Schnüffelposition
• Korrekte Darstellung s. Grafik, C ist korrekt

Antiinfektive Therapie des Monats: Meningitis

• Virale Meningitis insgesamt häufiger als bakterielle, ca. doppelt so hohe Inzidenz
• Erregerspektrum ist abhängig vom Patientenalter
• Ab 6 Wochen ist häufigster Erreger die Pneumokokke gefolgt von Meningokokken
• Bakterielle Meningitis zeigt hochakuten Verlauf nach Inkubationszeit von 2-4 (10) Tagen
  • Ggf. Petechien -> Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom
  • Häufig letal
• Keine Bewusstseinsstörung -> Erst Liquor, dann Antibiotika !
• Bewusstseinsstörung -> BK -> kalkulierte Antibiotika-Therapie -> cCT -> Liquor  

Kalkulierte Therapie:

Bei Erwachsenen immer iv-Glucocortikoide einmalig -> zB. 10 mg Dexamethason iv

Dann Kombination aus Antibiotikum + Aciclovir iv (Falls Herpes-Enzephalitis)

Alle Schemata für Erwachsene:

Ambulant erworben:

Kombinationstherapie aus Cephalosporin der 3. Generation (Bsp. Ceftriaxon) gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus – 2g iv 1-0-1             

+

Ampicillin zur Abdeckung von Listerien 2g iv – 6 x tgl.

Wenn Pat. aus Land mit hohem Risiko für Penicillinresistenz kommt (Bsp. Südafrika, Australien, Amerika, Spanien, Frankreich, Ungarn) dann ZUSÄTZLICH Vancomycin oder Rifampicin

• BSP. Vancomycin 1 g 1-0-1 und tägliche Spiegelkontrollen

Nosokomial erworben:

Vancomycin (Dosierung s. oben) + Meropenem (2g 1-1-1) + ggf. Metronidazol wenn operativer Zugang über Schleimhäute

Wenn Pat. für 24 Stunden ein Cephalosporin bekommen haben, gelten Sie nicht mehr als ansteckend !

Nach Erregernachweis Anpassung der Therapie

Aciclovir: 5-10 mg/kg KG iv 1-1-1

Infarktbedingter kardiogener Schock

Quelle: Eden,M; Frey, N; Intensivmedizin up2date 2019; 15: 311-325, Thieme Verlag

• Komplikation des akuten Myokardinfarkts in 5-15 % aller Fälle
• Letalität trotz maximaler Therapie ca. 50 %
• Von ersten Symptomen bis Auftreten des Schocks vergehen ca. 5,5 h

Definition:

Zustand der kritisch eingeschränkten Endorganperfusion, bedingt durch reduziertes HZV, bei gleichzeitig oft adäquatem Volumenstatus.

 Parameter:

• Systolischer RR < 90 mmHG über mehr als 30 Minuten
• Vasopressor-Bedarf um den RR zu halten
• Begleitende Lungenstauung oder erhöhter linksventrikulärer Füllungsdruck  (PCWP <15 mmHG)

+ allgemeine Schockkriterien:

• Erniedrigtes HZV < 1,8 l/min/m2 KOF
• Zeichen der reduzierten Endorganperfusion wie kalte Extremitäten
• Oligurie < 30 ml/h
• Anstieg des Serumlaktats > 2 mmol/l
• Zeichen der mentalen Dysfunktion

Risikofaktoren für Entwicklung eines infarktassoziierten kardiogenen Schocks:

• Fortgeschrittenes Alter
• Vorderwandinfarkt
• Arterieller Hypertonus
• Diabetes Mellitus
• Koronare Mehrgefäß-Erkrankung
• Vorbekannter Myokardinfarkt in der Vergangenheit
• Vorbestehende Herzinsuffizienz
• Nierenversagen
• ST-Elevationen
• LSB als STEMI-Äquivalent

Pathophysiologie

Myokardinfarkt -> SV reduziert -> HZV reduziert -> Anstieg des enddiastolischen Ventrikeldrucks und der linksventrikulären Wandspannung -> weitere Abnahme der Koronarperfusion und weitere Verstärkung des Myokardschadens

Im Verlauf Zunahme auch des linksatrialen Drucks mit pulmonaler Stauung mit Reduktion des pulmonalen Sauerstoffaustauschs.

Zur Kompensation erfolgt eine Sympathikusaktivierung -> HF erhöht -> O2-Verbrauch des Myokards steigt, weiterhin wir RAAS aktiviert -> Flüssigkeits- und Elektrolytretention -> weitere Vasokonstriktion und Vorlasterhöhung 

Inflammatorische Veränderungen in infarzierter Myokardregion -> SIRS -> Ausschüttung von Zytokinen wie TNF-Alpha oder IL 6 sowie Induktion und Aktivierung von NO-synthetisierenden Enzymen wie endothelialer NO-Synthetase und induzierbarer NO-Synthetase -> Abnahme des  arteriellen Gefäßwiderstandes -> Hypotonie und Kardiodepression

Darauf folgend Störung der Mikroperfusion -> Kapillarpermeabilität erhöht -> ausgeprägte Umverteilung von Volumen -> Sauerstoffverwertungsstörung

NO fördert Bildung von Mikrothromben sowie arteriovenöse Shuntbildung -> Im Endeffekt Multiorganversagen

Symptomatik & Diagnostik

• Typische Infarktsymptome + Hyperhydrosis
• Ggf. Marmorierung
• Unruhe, Verwirrtheit, Somnolenz

• Fortgeschrittener Schock -> Oligurie/Anurie

• Zeitnahe Echokardiographie -> Ventrikelkontraktilität, Füllungsstatus, Klappenvitien oder infarktassoziierte Komplikationen (VSD, Papillarmuskelabriss)

• Regelmäßige Reevaluation

Therapie

• Im Prinzip gibt es auch die „golden hour“ des kardiogenen Schocks
• Ziel ist es alle reversiblen Ursachen des Schocks zu erkennen und zu beheben
• Schnellstmögliche Revaskularisierung, frühinvasive Strategie bringt Überlebensvorteil
• Primär sollte nur das Infarktgefäß bei Patienten mit Mehrgefäß-KHK versorgt werden, andere Stenosen dann im zeitlichen Verlauf
• Transradialer Zugang Mittel der ersten Wahl auf Grund der geringeren Mortalität und Blutungshäufigkeit
• Notfallbypass-OP ist eine OP, findet in der klinischen Realität aber nur bei mechanischen Komplikationen wie Papillarmuskelrupter, Mitralinsuffizienz oder Ventrikelseptum-/Ventrikelwandruptur statt

Hämodynamische Stabilisierung

• Euvolämie anstreben , sowohl Flüssigkeitsüberladung als auch Flüssigkeitsrestriktion bringen keinen Überlebensvorteil
• Ziel ist es durch Volumengabe die Mikrozirkulation zu verbessern, was zumindest initial noch funktioniert.
• Einzige Empfehlung für Flüssigkeitssubstitution ist VEL, auch kein Albumin !
• Erweitertes hämodynamisches Monitoring ist empfehlenswert -> Daten liegen nur für Swan-Ganz-Katheter vor, alternativ ist auch PiCCO möglich
• Ziel ist eine Euvolämie und ein MAD von 65-75 mmHG um dem Organversagen entgenen zu wirken.
• HZV von 2,5 l/min/m2 KOF ist anzustreben
• Vasopresoren und Inotropika haben in Studien NIE einen prognostischen Nutzen für den Patienten gezeigt, trotzdem gibt man diese natürlich.
• Wahl der besten Substanz nicht abschliessend geklärt
• Vergleichsstudie von 2010 DeBacker et al (NEJM) zeigt, dass Noradrenalin gegenüber Dopamin überlegen ist.
• Daher sollte Noradrenalin bei vermuteter Nachlastsenkung Mittel der 1. Wahl sein, es sollte nur ein Mindestmaß eingesetzt werden um den Zielkorridor zu erreichen.
• Kommt es zu einer Nachlaststeigerung, was beim infarktbedingten Schock doch oft der Fall ist, werden Inotropika eingesetzt
• Dann 1. Wahl Dobutamin gefolgt von Levosimendan (Calcium-Sentizizer) – keine Hinweise für beide Substanzen für Überlegenheit gegenüber anderen Substanzen.
• Phosphodieesterase-Hemmer sind ebenfalls nicht überlegen gegenüber Placebo oder Dobutamin
• Auf Adrenalin sollte nach Möglichkeit verzichtet werden und Inotropika sollten so zurückhaltend wie möglich eingesetzt werden.

Mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützung

• Intraaortale Gegenpulsationstherapie (IABP) kaum noch verbreitet, da nicht wirksamer als medikamentöse Therapie
• Insgesamt dünne Datenlage für Wirksamkeit und Indikation jeglicher Devices

Extracorporolal-Life-Support

• Auch VA-ECMO genannt
• HZV bis 6 l/min und zusätzliche Oxygenierung möglich
• Leichte Einbringung regelhaft über Femoralgefäße, ebenfalls auch Temperaturkontrolle möglich, z.B. für therapeutische Hypothermie

Probleme:

• Nachlasterhöhung unter ECMO
  • Durch retrograd in Richtung auf Aortenklappe gerichteten Blutfluss mit erhöhter Ventrikelspannung, Ventrikeldilatation und ggf. Zunahme der pulmonalen Stauung
• Harlekin-Syndrom
  • Ausbildung einer Wasserscheide im Patienten in der sich entgegen gesetzte Blutstromrichtungen im Patienten unmittelbar begegnen
  • Insbesondere bei gleichzeitigem Lungenversagen ist es möglich, dass anterograd strömendes O2-armes Blut sich mit retrograd fließendem hochoxygenierten Blut mischt
  • Trotz Überwachung mittels SpO2 und invasiver RR-Messung kann es zu Sauerstoffunterversorgung einzelner Organe kommen, wenn sich Wasserscheide weit distal befindet.
• Weitere Probleme:
  • Kritische Extremitätenischämie (17%)
  • Kompartemtsyndrom (10%)
  • Nachfolgende Amputation (5%)
  • Apoplex (5%)
  • Majorblutungen (40%)
  • Schwere Infektionen (30%)

• Relative Kontraindikationen:
  • Ethische Bedenken
  • Schwere pAVK
  • Schwere AI
  • Aortendissektion
  • LV-Thrombus
• Hohe intrahospitale Mortalität von ca. 63 % und in vorherigen Studien bei Pat. >62 Jahre sogar 100 %

Mikroaxialpumpen:

• Ziel ist Unloading des linken Ventrikels
• Einbringen in linken Ventrikel über 14 F – Schleuse -> am bekanntesten Impella
• Blut wird aus linkem Ventrikel abgesaugt und oberhalb der Aortenklappe wieder in systemischen Kreislauf eingebracht -> HZV- Unterstützung bis 4 l /min
• In Studien bisher kein signifikanter Überlebensvorteil belegt
• Probleme:
  • Vaskulärer Zugang und Extremitätenischämie
  • Neurologische Ereignisse
  • Systemische Infektion
  • Intravasale Hämolyse

Es scheint so zu sein, dass es erforderlich ist, alle Unterstützungssysteme möglichst zeitnah zu implantieren.

• Implantation bei bereits vorhandenem MODS sind nicht zielführend
• Studien ausstehend
• Ggf. auch Kombination aus ECLS und Impella sinnvoll und möglich.

Gerinnungsaktive Substanzen

• Nach PTCA duale Plättchenhemmung zwingend ebenso auch für Antikoagulation auch begleitend zum Betreiben eines mechanischen Herzunterstützungssystems
• ASS + Ticagrelor oder Prasugrel
• Enterale Resorption im Schock schwer beeinträchtigt bzw. verzögert, daher Applikation am besten in gemörsertem Zustand via Magensonde oder als iv-Therapie mit neuer Substanz Cangrelor
• Bei hoher Thrombuslast ggf. noch zusätzliche iv-Gabe von GIIb/IIIa-Antagonisten sinnvoll, Studien zum Vergleich der Anwendung im kardiogenen Schock vs. Standardtherapie fehlen aber noch.

Beatmungstherapie

• Regelhaft invasiv
• Geeignetes PEEP-Niveau um Vorlast zu senken (CAVE Euvolämie zwingend)
• PEEP-Niveau von 5 mmHG beginnen und unter Monitoring steigern

Therapeutische Hypothermie

• Gängige klinische Praxis ist KT von 33° nach Reanimation
• Daten deuten allerdings daraufhin, dass eine reine Hyperthermie-Vermeidung gleichwertig ist
• Daher im kardiogenen Schock konstante Zieltemperatur von 36 °C

Nierenersatzverfahren

• Kein Überlebensvorteil durch prophylaktische Anwendung belegt, daher gleiche Dialyse-Kriterien wie bei anderen Patienten auch

Herzinsuffienztherapie

• Tachykardie mit schlechterem Outcome assoziiert
• Beta-Blockade oft kontraindiziert
• Dann Gabe von Ivabradin über Magensonde, ggf. positives Outcome
• Große Studien noch ausstehend

Transfusion

• Früher wurde HB> 10 mg/dl bei kardiologischen Patienten angestrebt -> nicht mehr state of the art
• Vergleichsstudie zwischen HB 10 mg/dl und 7mg/dl haben ein schlechteres Outcome durch inflammatorische Prozesse und transfusionsassoziierte Komplikationen gezeigt, daher eher restriktiv transfundieren

Prognose & Langzeitüberleben

• Optimale Behandlung in Cardiac-Arrest-Centern
• Schober et al (2016) RESUSCITATION -> signifikant besseres Überleben für Patienten in Zentren -> Letalität 39 vs 58 %
• Besonders wichtig, da Pat. oft nicht transportfähig
• Generelle Sterblichkeit ca. 50 % , 5 Jahrens-Überleben ca. 59 %.

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