Innere Werte – August 2021 – Hepatorenales Syndrom

Pin-Up-Docs Innere Werte: Jeden Monat sezieren wir für euch ein Thema aus dem weiten Feld der Inneren Medizin, berichten von unseren Praxiserfahrungen, verknüpfen mit aktueller Forschung und möchten euch kurzweilig Handlungsempfehlungen für euren medizinischen Alltag vermitteln.

In der fünften Folge beschäftigen wir uns mit dem Thema ‚Hepatorenales Syndrom‘.

CME-Punkte könnt Ihr bis einschließlich 31. August 2021 erwerben. Um diese zu beantragen, könnt Ihr die in der Folge genannten Codewörter im CME-Formular eintragen.

Wir freuen uns immer über Feedback via Kontaktformular oder eMail:

innere-werte@pin-up-docs.de

Timestamps

00:00:00 – Intro und Begrüßung
00:04:42 – Grundlagen, Nomenklatur, Definition
00:17:30 – Epidemiologie
00:18:23 – AKI bei Leberzirrhose
00:28:32 – Diagnostik und initiale Therapie Teil 1
00:36:01 – Pathophysiologie
00:49:28 – Diagnostik und initiale Therapie Teil 2
00:56:21 – Therapie
01:15:58 – CONFIRM-Trial
01:36:31 – Punchlines
01:40:37 – Abmoderation und Outro

Punchlines

  • HRS = Ausschlussdiagnose, die grundsätzliche Diagnose ist immer ‚AKI beim Leberzirrhotiker‘ und zunächst müssen wir immer andere Ursachen d. AKI klären (früh POCUS)
  • HRS macht nur ca 10% der Ursachen beim Nierenversagen unter Zirrhotikern aus, evaluiert immer auch die häufigeren Gründe, Volumenexpansion bei Volumenmangel ab AKIN Stadium >1A mit Albumin, 1g pro kg Körpergewicht, auch bei 1A erwägen, kaum Indikationen für VEL alleine wegen der Wahrscheinlichkeit eines extravasalen Verlusts, Kombination mit Albumin erwägen (zB bei starkem gastrointestinalen Verlust)
    • Bei Patient:innen mit Leberzirrhose wird das AKI-Stadium 1 unterteilt in die Subgruppen 1A (Serum-Kreatinin <1,5 mg/dl) und 1B (Serum-Kreatinin >1,5 mg/dl). Diese Differenzierung wurde durch eine prospektive Studie validiert, die für diese Subgruppen ein unterschiedliches Outcome gezeigt hatte.
  • Labor-Vorwerte, außerdem gründliche Anamnese bzgl. Diuretika/Medikationswechsel 
  • nephrologische Expertise wenn vorhanden mit einbeziehen, Urindiagnostik + Mikroskopie 
  • häufigste Ursache sind Infektionen, gründlich suchen, diagnostische Aszitespunktion!
  • bei Zirrhose + Aszites: ACEI/AT1-Antagonisten absetzen (Filtrationsdruck!)
  • sollte sich die Diagnose eines HRS bestätigen frühzeitig Kontakt mit Zentrum aufnehmen, da sowohl TIPS als auch Transplantationslistung notwendig sind. Ein HRS definiert eine Zäsur im Fortschreiten einer Leberzirrhose, die Wahrscheinlichkeit eines Versterbens ohne Transplantation ist deutlich erhöht, sodass diese nun dringend evaluiert werden muss
    • auch wenn eine Transplantation möglich ist, Therapie mit Albumin/Terlipressin um die perioperative Mortalität zu senken und eine Dialysepflicht postoperativ abzuwenden
  • Dialyse/RRT ist als überbrückendes Verfahren zur Leber-Tx (bridge to transplant) geeignet, sonst aber nicht sinnvoll
  • um das Nebenwirkungsprofil gering zu halten ist eine kontinuierliche Terlipressin-Infusion anzustreben
  • aufgrund der hohen Letalität und des unter Terlipressin insbesondere früh (im Mittel in den ersten 5 Tagen) auftretenden respiratorischen Versagens ist eine Behandlung auf einer Monitoring-Einheit sinnvoll, aber lt. Leitlinie für den Einsatz von Terlipressin nicht obligat.
  • im Falle eines Einsatzes von Terlipressin auf periphere, gastrointestinale und kardiale Ischämiezeichen achten
  • Volumenstatus möglichst 1x / Schicht oder mind. 2x tgl evaluieren, insbesondere pulmonale Dekompensation früh erkennen (Röntgen, Thoraxsonographie, Monitoring)
  • Sollte sich unter Terlipressin eine Besserung d. Nierenfunktion (Urin-Output, Krea) unter Therapie andeuten, jedoch eine pulmonale Verschlechterung eintreten, muss auch erwogen werden, ob wieder i.v. Diuretika eingesetzt werden, um die pulmonale Kongestion zu verringern (das Absetzen der Diuretika gilt definitionsgemäß nur für die Phase der Plasmaexpansion, für die weitere Phase gibt es keine genauen Vorgaben/Empfehlungen)

Literatur

Reincke, M., Thimme, R. & Bettinger, D. Die Leberzirrhose als inflammatorische Multisystemerkrankung. Gastro-News 8, 28–37 (2021). https://doi.org/10.1007/s15036-020-2282-9

Weinmann-Menke, J., Weinmann, A. & Lutz, J. Hepatorenales Syndrom. Nephrologe 13, 277–289 (2018). https://doi.org/10.1007/s11560-018-0264-0

Gerbes AL, Labenz J. Aktualisierung der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) „Komplikationen der Leberzirrhose“. Z Gastroenterol. 2019 May;57(5):571-573. German. doi: 10.1055/a-0873-4641. Epub 2019 May 13. PMID: 31083745.

Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol. 2019 Oct;71(4):811-822. doi: 10.1016/j.jhep.2019.07.002. Epub 2019 Jul 11. PMID: 31302175.

Zipprich A, Ripoll C. Leberzirrhose [Cirrhosis]. Dtsch Med Wochenschr. 2021 May;146(10):684-697. German. doi: 10.1055/a-1218-9159. Epub 2021 May 6. PMID: 33957691.

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024. Epub 2018 Apr 10. Erratum in: J Hepatol. 2018 Nov;69(5):1207. PMID: 29653741.

Angeli P, Gines P, Wong F, Bernardi M, Boyer TD, Gerbes A, Moreau R, Jalan R, Sarin SK, Piano S, Moore K, Lee SS, Durand F, Salerno F, Caraceni P, Kim WR, Arroyo V, Garcia-Tsao G; International Club of Ascites. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Gut. 2015 Apr;64(4):531-7. doi: 10.1136/gutjnl-2014-308874. Epub 2015 Jan 28. PMID: 25631669.

Ginès P, Solà E, Angeli P, Wong F, Nadim MK, Kamath PS. Hepatorenal syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2018 Sep 13;4(1):23. doi: 10.1038/s41572-018-0022-7. Erratum in: Nat Rev Dis Primers. 2018 Oct 15;4(1):33. PMID: 30213943.

Huelin P, Piano S, Solà E, Stanco M, Solé C, Moreira R, Pose E, Fasolato S, Fabrellas N, de Prada G, Pilutti C, Graupera I, Ariza X, Romano A, Elia C, Cárdenas A, Fernández J, Angeli P, Ginès P. Validation of a Staging System for Acute Kidney Injury in Patients With Cirrhosis and Association With Acute-on-Chronic Liver Failure. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;15(3):438-445.e5. doi: 10.1016/j.cgh.2016.09.156. Epub 2016 Oct 5. PMID: 27720915.

Studien

CONFIRM

Wong M.B. et al. Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome. N Engl J Med. 2021 Mar 4;384(9):818-828. doi: 10.1056/NEJMoa2008290. PMID: 33657294.

ATTIRE

China L. et al., A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis. N Engl J Med. 2021. PMID: 33657293.

funktionelles Nierenversagen

Koppel MH, Coburn JW, Mims MM, Goldstein H, Boyle JD, Rubini ME. Transplantation of cadaveric kidneys from patients with hepatorenal syndrome. Evidence for the functional nature of renal failure in advanced liver disease. N Engl J Med. 1969 Jun 19;280(25):1367-71. doi: 10.1056/NEJM196906192802501. PMID: 4890476

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