Innere Werte – April 2021 – Premiere
Die Premierenfolge von Pin-Up-Docs Innere Werte. Wir besprechen für euch monatlich Studien aus der Inneren Medizin, geben euch Kochrezepte mit auf den Weg und versuchen, Euch etwas kurzweiligen Wissenstransfer zu bieten.
In unserer ersten Folge stellen wir euch den HEAR-Score vor, besprechen Diagnostik und Therapie der oberen GI-Blutung und beschäftigen uns mit dem Einsatz der CT-Angiographie zur Blutungsquellendiagnostik bei GI-Blutung. Viel Spaß und gebt uns Feedback.
Unten stehend findet ihr Time-Stamps zur Orientierung innerhalb der Podcast-Folge:
00:03:37 – Studie 1: Identification of very low-risk acute chest pain patients without troponin testing
00:17:16 – Studie 2: Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding
00:34:41 – Studie 3: The utilization of CTA in management of gastrointestinal bleeding in a tertiary care center ED. Are we using it enough?
00:58:45 – Checkliste GI-Blutung
Feedback:
innere-werte@pin-up-docs.de
Studien
Smith LM, Ashburn NP, Snavely AC, Stopyra JP, Lenoir KM, Wells BJ, Hiestand BC, Herrington DM, Miller CD, Mahler SA. Identification of very low-risk acute chest pain patients without troponin testing. Emerg Med J. 2020 Nov;37(11):690-695. doi: 10.1136/emermed-2020-209698. Epub 2020 Aug 4. PMID: 32753395; PMCID: PMC7952041.
Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, Chan HCH, Yip HC, Chan SM, Luk SWY, Wong SH, Lau LHS, Lui RN, Chan TT, Mak JWY, Chan FKL, Sung JJY. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2020 Apr 2;382(14):1299-1308. doi: 10.1056/NEJMoa1912484. PMID: 32242355.
Stewart K, Sharma AK. The utilization of CTA in management of gastrointestinal bleeding in a tertiary care center ED. Are we using it enough? Am J Emerg Med. 2021 Jan;39:60-64. doi: 10.1016/j.ajem.2020.01.015. Epub 2020 Jan 11. PMID: 31987743.
Kochrezept GI-Blutung
DGVS – Empfehlungen für nicht-variköse OGI-B:
Für hämorrhagischen Schock ohnehin Endoskopie dringlich (<12 h) empfohlen
- ohne Schock bei Hochrisikosituation zeitnah (<24 h)
- ohne Schock, ohne Hochrisiko frühelektiv (<72h)
Datenbasis für Hochrisiko-Vorgehen:
Bei 97 Patienten mit einem Glasgow-Blatchford-Score GBS ≥12 konnte in einer retrospektiven Analyse die Mortalität mittels Endoskopie mit erfolgreicher Blutstillung innerhalb der ersten 13 Stunden signifikant gesenkt werden (0 vs. 44%, P< 0,001), sodass eine ÖGD in einem Zeitfenster <24 h erfolgen sollte.
DGVS – Empfehlungen für vermutete variköse OGI-B:
Zirrhose, bekannte portale Hypertension, bekannte Varizen, Z.n Varizenblutung
- mit Schock: ASAP
- ohne Schock: Monitoring und Endoskopie in <12 h
- bei Verdacht immer Vasopressin-Analoga (z.B. Terlipressin 1-2 mg alle 6 h) + antimikrobielle Therapie (z.B. Ceftriaxon 2g iv. 1-0-0 für 7 Tage, alternativ Ciprofloxacin oder Norfloxacin), hohes Risiko für SBP (spontan bakterielle Peritonis), Harnwegsinfektionen, Pneumonien, Blustrominfektionen
Zur Identifikation von Hochrisikopatienten können neben klassischen anamnestischen Parametern (bekanntes Ulkusleiden, vorangegangene gastrointestinale Blutungen, gastrointestinales Tumorleiden, laufende Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation, hohes Alter, schwere Begleiterkrankungen) auch einfache klinische Einschätzungen wie der „AIMS65-Score“ (Albumin, INR, mental status, systolic RR, age >65) herangezogen werden. Dieser beinhaltet niedriges Albumin (<3 g/dl), hohen INR (>1,5), Bewusstseinstrübung („altered mental status“), niedrigen systolischen Blutdruck (<90 mmHg) und Alter (>65 Jahre).
Leitlinie Gastrointestinale Blutung
Harnstoff-Stickstoff-Kreatinin-Quotient
- kann bei der Differenzierung von oberer und unterer GIB hilfreich sein
- Bildung: (Serum-Harnstoff – Serum-Stickstoff) / Serum-Kreatinin
- alternativ (wenn kein Serum-Stickstoff bestimmt): (Serum-Harnstoff * 0,46) / Serum-Kreatinin
- vereinfacht (wenn kein Serum-Stickstoff bestimmt): (Serum-Harnstoff / 2) / Serum-Kreatinin
- bei Werten > 35 ist eine OGIB 7-mal wahrscheinlicher als eine UGIB
- Hintergrund ist, dass Blutbestandteile bei OGIB in Kontakt mit Verdauungssekreten kommen, über die Pfortader in die Leber gelangen und im Harnstoffzyklus metabolisiert werden, bei UGIB geschieht das nicht.
Youtube – Cypress Hill – When the shi* goes down
Podcast: Play in new window | Download
Sehr schönes Format. Bitte weiter machen.
Kleine Anmerkung zur zweiten Studie:
Das Konfidenzintervall wird nicht „gewählt“ sondern ergibt sich aus den Daten (Streuung und Fallzahl).
Vielen Dank für den Kommentar,
das ist natürlich absolut richtig und wird in der nächsten Folge nochmal erwähnt.
Frohe Ostern
Thorben
Alles gut. Ihr mach das super. Macht Spaß zuzuhören.
Viele Grüße
Jan Knierim
Schönes Format, als Internist werde ich Euch sicher weiter lauschen!
Zur CTA bei GI-Blutung:
Die Patienten, die ohne Diagnose bei GIB entlassen werden, sind wohl nicht die, die so stark und anhaltend bluten, dass man in der CT-Angio was finden würde. Für mich ist die CTA eine Reservemethode für die Patienten, bei denen ich endoskopisch nichts lokalisieren kann, die aber aktiv weiter bluten.
Wir benutzen die CT-Angio in unserer Klinik regelmäßig in diesen Fällen und wir haben auch kompentente Radiologen, die zur Not das blutende Gefäß coilen, wenn es endoskopisch nicht erreichbar ist oder die Blutstillung nicht gelingt. Trotzdem setzen wir die Methode nicht häufig ein. Gerade bei den schweren Blutungen möchte man lieber endoskopieren und die Blutung dann sofort stillen. Das bietet die CTA eben nicht.
Danke Johannes für Dein Feedback, wir freuen uns sehr wenn Du weiter dran bleibst!
Der Konjunktiv impliziert, dass es sich lohnen könnte, die Möglichkeiten (gerade bei UGIB, siehe UK) weiter auszuloten. Aber keine Frage: Bei schweren Blutungen ist der Endoskopiker dran, die CTA ein hilfreiches Tool in Reserve.
Liebe Grüße,
Timo
Vielen Dank für den neuen Podcast, sehr gutes Format, optimale Zeitspanne und sehr angenehme Kombination aus euch drei Referenten. Insgesamt für mich als Internist noch interessanter und relevanter als der Hauptpodcast. Bin direkt Fan, danke!
Eine Kurze Anmerkung noch, welche nicht hier gelaufen ist sondern in einer Folge des Hauptpodcasts, bin mir leider nur nicht mehr sicher welche, deshalb hoffe ich Ihr verzeiht mir dass ich es hier mit dazu schreibe, ihr wisst besser wo ihr es zu ordnen könnt.
Es ging jedenfalls beim Journal Club und das präklinische Loading um den TIMI Score, wobei Johannes meinte dieser wäre auch immer auf den HKU Befunden vermerkt. Hierbei ist vorsicht geboten, da es einerseits mehrere TIMI Scores gibt (https://timi.org/calculators/) das was aber meist auf den HKU Befunden steht, die Einschätzung des koronaren Blutflusses ist (Timi 0 kein Fluss, Timi 3 normaler Fluss).
Vielen Dank für eure Arbeit. Keep up the good Work!
Beste Grüße, max.
Hey Max,
vielen Dank für dein Lob. Das Format werden wir auf jeden Fall erstmal fortführen.
Bzgl. des TIMI Scores hast du absolut recht und wir werden das nochmal erwähnen. Wir kannten (auf der ITS) nur dem aus dem Katheter-Labor.
Liebe Grüße
Thorben
Gefällt mir gut.
Das Freut uns…….
Huhu,
Vielen Dank für diesen neuen Podcast! Hat mir super gefallen.
Das einzige, was mir aufgefallen ist war sie Audioqualität, die ist noch nicht ganz optimal.
Macht bitte noch lange weiter so und bringt viele spannende Internistische Themen!
Viele Grüße, Lena