Basics Atemwegssicherung

13. Januar 2021 Thorben Doll 3 Kommentare

Die Wiederherstellung und Sicherung der Vitalfunktionen des Notfallpatienten sind die wichtigsten Aufgaben des Rettungsteams. Dazu gehören die optimale Oxygenierung und Ventilation sowie die Verhinderung einer Aspiration. Hierfür stellt die orale endotracheale Intubation in den meisten Fällen den Goldstandard dar. Diese Maßnahme ist bei gegebener Indikation (Checkliste 1) häufig lebensrettend, bei Fehlern oder Komplikationen im Rahmen des Intubationsvorganges jedoch mit einer erhöhten Morbidität und Letalität assoziiert. In einer Studie von Timmermann et al. [1] wurden in einem Patientenkollektiv vermeintlich intubierter Patienten in 11% eine einseitige endobronchiale Tubuslage und in 7% eine ösophageale Fehllage mit einer assoziierten Letalität von 80% nachgewiesen. Selbst in der Intubation erfahrene Notärzte (>300 innerklinische Intubationen) haben bei 15% der präklinischen Intubationen mit Schwierigkeiten zu kämpfen (z.B. Blut oder Erbrochenes im Mund, ungünstige Position des Patienten, schlechte bzw. keine Einsehbarkeit der Stimmbandebene, ≥3 Intubationsversuche). Aus diesen Gründen müssen auch die alternativen Techniken zur Atemwegssicherung beherrscht werden.

All die genannten Techniken sind nur eine Überbrückung bis zur endgültigen Atemwegssicherung (der endotrachealen Inkubation) oder einer Rückkehr zur Spontanatmung mit adäquaten Schutzreflexen (z.B. bei Opiatüberdosis oder Hypoglykämie). Die Vor- und Nachteile gegenüber der endotrachealen Intubation müssen gekannt und beherrscht werden.

Indikationen zur Atemwegssicherung

Eine Atemwegssicherung mit der häufig einhergehenden notwendigen Unterstützung der Atemarbeit. Die Indikationen zur Atemwegssicherung lassen sich auf 4 Punkte reduzieren:

Respiratorische Insuffizienz
- Hypoxie
- Hyperkapnie
Vigilanzminderung / neurologisches Defizit mit Aspirationsgefahr
Polytrauma / schweres Trauma
- Schädel-Hirn-Trauma mit GCS <9
- Hämodynamische Instabilität
Zu erwartende (rapide) Verschlechterung des Atemweges
- Inhalationstrauma
- Schwere Anaphylaxie

Sofortige Atemwegssicherung

Bei Patienten mit anhaltendem Atem- (und Kreislaufstillstand) muss eine sofortige Atemwegssicherung ohne Zeitverzug erfolgen.

Dringliche Atemwegssicherung

Im Unterschied zur sofortigen Atemwegssicherung benötigen Patienten mit erhaltener Spontanatmung (ausgeprägter Dyspnoe, Bewusstseinsverlust, entstehendes Atemwegsproblem) eine dringliche Atemwegssicherung. In diesen Fällen bleibt Zeit für eine Präoxygenierung,eine orientierende Untersuchung (zur Identifikation eines schwierigen Atemweg) und Vorbereitung der Ausrüstung (Checkliste 2)

Bei allen Patienten mit Gründen für eine dringliche Atemwegssicherung sollten Umgebungsfaktoren zur Indikationsstellung berücksichtigt werden:

Persönliche Ressourcen
- Kenntnis- und Ausbildungsstand
Ressourcen des Notfall-Teams
- Kenntnis- und Ausbildungsstand
- Kennt sich das Team?
Umstände an der Einsatzstelle (z. B. Beleuchtung, Witterung, vorhandenes Material)
Entfernung zur Klinik (Schockraum / Intensivstation)
Zustand des Patienten
- Begleitverletzungen?
- Ausreichende Oxygenierung?
- Erwartet schwieriger Atemweg?

Eine dringliche Atemwegssicherung ist also immer eine individuelle Entscheidung unter einer Würdigung aller dieser Faktoren.

1	Apnoe
2	Schnappatmung
3	Schädel-Hirn-Trauma mit GCS < 9
4	Hypoxie trotz Sauerstoffgabe und Ausschluss eines Spannungspneumothorax, respiratorische Insuffizienz
5	Zu erwartende Verschlechterung des Atemweges z.B. im Rahmen eines Inhalationstraumas

Checkliste 1: Indikationen zur Atemwegssicherung

Nicht-invasive Techniken

Je nach Notfallsituation kann es notwendig werden, schnellstmöglich eine Oxygenierung des Patienten sicherzustellen. Gerade beim apnoeischen oder insuffizient atmenden Patienten ist die Masken-Beatmung die am schnellsten verfügbare Möglichkeit, eine Ventilation der Lunge zu ermöglichen. Auch nach einer fehlgeschlagenen Atemwegssicherung ist die Masken-Beatmung die erste Rückfallebene, um die Ventilation des Patienten sicherzustellen, während die Optimierung der Bedingungen für einen zweiten Versuch erfolgt.

Öffnen der oberen Atemwegs

In jeder Notfallsituation, bei der es zu einer Beeinträchtigung der Atmung kommt, sollten vor der Einleitung weiterführender Maßnahmen die oberen Atemwege geöffnet werden. Der häufigste Grund für eine Verlegung der oberen Atemwege ist das Zurücksinken des Zungengrundes gegen die Rachenhinterwand. Um dieses Problem zu beheben können drei Techniken zur Anwendung kommen:

Öffnen des Mundes – Kreuzgriff

Um den Mund eines Patienten einhändig zu öffnen, um mit der anderen Hand Fremdkörper zu entfernen, Sekrete abzusaugen oder das Laryngokop einzuführen, bietet der Kreuzgriff eine zuverlässige Möglichkeit.

Technik

Der Daumen der rechten Hand liegt auf der Zahnreihe des Unterkiefers des Patienten
Zeige- und Mittelfinger stützen sich am Oberkiefer ab
Der Daumen drückt des Unterkiefer des Patienten nach kaudal

Es ist wichtig, den Kreuzgriff möglichst weit rechts im Mund anzusetzen, um eine große Arbeitsfläche zu schaffen.

CAVE: Gerade bei der Laryngoskopie ist es wichtig, den Kreuzgriff mit der rechten Hand durchzuführen, da die gängigen Laryngoskope mit der linken Hand eingeführt werden müssen.

Reklination des Kopfes

Durch das Überstrecken des Kopfes wird der Zungengrund angehoben und die oberen Luftwege werden geöffnet. Im Englischen ist dieses Manöver unter dem Namen Head Tilt and Chin Lift (HTCL-Manöver) bzw. „Trauma chin lift“ bekannt.

Technik:

Eine Hand fasst die Stirn des Patienten
Die andere Hand fasst das Kinn des Patienten
Kopf nach hinten Überstrecken

Esmarch-Handgriff

Der Esmarch-Handgriff erlaubt neben einer Anhebung des Zungengrundes die Inspektion des Mundes und gibt dem Behandelnden die Möglichkeit, den Mundraum von Sekreten, Blut oder Erbrochenem zu befreien.

Technik

Den Unterkiefer des Patienten so umfassen, dass die Daumen auf dem Kinn und die übrigen Finger in den Kieferwinkeln des Patienten zum liegen kommen
Mit den Fingern den Unterkiefer nach oben ziehen und den Unterkiefer nach vorne schieben
ggf. kann diese Stellung mit einer Hand fixiert werden, um mit der anderen Hand Fremdkörper zu entfernen

Masken-Beatmung

Auch wenn die Masken-Beatmung eine schwierig zu erlernende Fertigkeit ist, ist sie bei Reanimationen mit einem besseren Outcome als die erweiterten Airway-Maßnahmen vergesellschaftet. Daher ist die Maksen-Beatmung in den Reanimationsrichtlinien fest verankert.

Equipment

Anatomisch passende Beatmungsmaske (Maskengröße 4-5 bei Erwachsenen)
Beatmungsbeutel oder Beatmungsgerät
Ausreichende Frischgaszufuhr (15 l/min mit Reservoir oder Demandventil)

Position

Der Patient sollte flach auf den Rücken gelegt werden. Der Behandelnde positioniert sich am Kopfende des Patienten. Zusätzlich sollte eine Kopflagerung in der verbesserten Jackson-Position erfolgen, um die Maskenbeatmung zu vereinfachen (vgl. Position Endotracheale Intubation)

Risikofaktoren

Die Inzidenz für eine schwierige Maskenbeatmung liegt für den innerklinischen Bereich bei ca. 2%, eine unmögliche Maskenbeatmung ist bei ca. 0,15% der Patienten beschrieben. Es ist davon auszugehen, dass die Inzidenz in Notfallsituationen und im präklinischen Bereich deutlich höher liegt.

Die wichtigsten Faktoren, die eine Masken-Beatmung schwierig machen:

Adipositas
Höheres Alter
Fehlende Zähne
Steifheit
- Thoraxrigidität (Opiate)
- hoher Muskeltonus (unzureichendeNarksoetiefe / fehlende Muskelrelaxierung)
OSAS / Schnarchen
Bart

Im Englischen werden diese Faktoren unter den Akronymen „MOANS“ und „BONES“ zusammengefasst.

MOANS

mask seal

obesity

age (elderly)

no teeth

stiffness

BONES

beard

obese

no teeth

elderly

sleep apnea / snoring

Indikationen

Insuffiziente Ventilation / Apnoe

Relative Kontraindikationen

Verlegung des oberen Atemwegs
Frontobasale Verletzungen
Nicht nüchterner Patient
- alle Notfallpatienten sind als nicht nüchtern anzusehen

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für eine Masken-Beatmung, alle genannten Punkte müssen im Rahmen der Situation bewertet werden.

Komplikationen

Gastrale Luftinsufflation —> Regurigation und Aspiration von Mageninhalt
Zahnschäden

Um eine gastrale Luftinsufflation zu vermeiden sollten Beatmungsdrücke über 20 mbar (optimal > 15 mbar) vermieden werden, da dies dem Verschlussdruck des unteren Ösophagusphinkters entspricht.

Erfolgskontrolle

Klinische Zeichen
- Sichtbare Thoraxexkursionen
- (hörbares) entweichen von Luft
Kapnometrie / Kapnografie

Techniken zur Handhabung der Maske

Der C-Griff ist der verbreitete Standard bei der Durchführung einer Maskenbeatmung, da er eine einhändige Fixierung der Beatmungmaske ermöglicht, sodass die andere Hand für die Applikation des Atemhubs frei bleibt. Wenn eine Maskenbeatmung mittels C-Griff nicht möglich ist (vgl. 4.3.1.3 Risikofaktoren), können alternative (zweihändige) Techniken wie der doppelte C-Griff oder die VE-Technik zum Erfolg führen. Da durch diese Techniken beide Hände gebunden sind, muss der Atemhub durch einen zweiten Helfer oder ein Beatmungsgerät appliziert werden. Für alle drei Techniken gilt, dass der Zug am Unterkiefer stärker sein muss als der Druck von oben, da es sonst zu Verschluss der oberen Atemwege kommt (vgl. 4.2.1 öffnen der oberen Atemwege) (Das heißt, das Gesicht muss in die Maske gezogen werden, nicht die Maske aufs Gesicht gedrückt). Außerdem ist es wichtig, Druck auf die Augen oder den Mundboden zu vermeiden, da es an diesen Stellen zu einem erheblichen Schaden kommen kann.

CAVE:

Der Zug am Unterkiefer muss stärker sein als der Druck von oben, um die oberen Atemwege freizuhalten (vgl. Reklination des Kopfes)
Druck auf die Weichteile (Mundboden/Augen) vermeiden

C-Griff

Daumen und Zeigefinger liegen auf der Beatmungsmaske und bilden ein „C“
Die Beatmungsmaske wird von der Nase her auf das Gesicht des Patienten aufgesetzt
Der kleine Finger befindet sich im Kieferwinkel
Ring- und Mittelfinger liegen auf dem Corpus mandibulae
Daumen und Zeigefinger fixieren die Maske auf dem Gesicht des Patienten, während die übrigen Finger den Unterkiefer nach oben ziehen.

Doppelter C-Griff

Daumen und Zeigefinger liegen von beiden Seiten auf der Beatmungsmaske und bilden ein doppeltes C bzw. ein O.
Klein-, Ring- und Mittelfinger beider Hände heben den Unterkiefer an den Maskenrand
Zusätzlich können die Wangen mit den Handinnenflächen in die Maske geschoben werden.
Daumen und Zeigefinger fixieren die Maske auf dem Gesicht des Patienten

VE-Technik / Thenar Eminence Grip

Die Daumen liegen am Maskenrand oben
Die übrigen Finger (inkl. Zeigefinger) liegen im Kieferwinkel und ziehen die Mandibula nach oben.

Der Vorteil dieser Technik ist nicht auf den ersten Blick ersichtlich, aber durch die Daumen kann die Maske gut abgedichtet werden, während mit den übrigen Fingern incl. Zeigefinger mehr Kraft vorhanden ist, den Unterkiefer anzuheben (anstatt nur mit dem kleinen Finger).

Techniken zur Applikation des Beatmungshubes

Es gibt mehrere Wege zur Verabreichung des Beatmungshubes zu unterscheiden. Bei der Masken-Beatmung kommen typischerweise der Beatmungsbeutel oder das Beatmungsgerät mit einer druckkontrollierten Beatmung zur Anwendung. Die Anwendung des Beatmungsgerätes hat einige Vorteile, zum Einen hat der Anwender eine weitere Hand zur Verfügung, um eine der zweihändigen Methoden anzuwenden, zum Anderen werden die vorher im Gerät eingestellten Beatmungsdrücke nicht überschritten, sodass eine akzidentelle gastrale Luftinsufflation effektiver vermieden werden kann. Außerdem können die erreichten V_T leichter überprüft werden.

Oro- und Nasopharyngeale Tuben

Um eine zusätzliche „Schienung“ der oberen Atemwege zu erreichen, kommen Oro- und Nasopharyngeale Tuben zum Einsatz. In der Anästhesie und Notfallmedizin haben sich Guedel- und Wendl-Tuben durchgesetzt. Das Wirkprinzip beider Devices ist im Endeffekt das Gleiche, da sie ein Zurücksinken des Zungengrundes verhindern. Während der Guedel-Tubus oral eingeführt wird, wird der Wendl-Tubus von nasal her eingeführt.

Guedel-Tuben

Guedel-Tuben gibt es in mehreren Größen. Die richtige Größe wird durch Anhalten an die Schneidezähne abgeschätzt. In seitlicher Projektion sollte der Tubus bis kurz oberhalb des Larynx reichen.

Größe	Patient
5	Erwachsen groß
4	Erwachsen normal
3	Erwachsen klein
2	Jugendliche
1	Kinder
0	Kleinkinder
0 0	Säuglinge

Größenfindung Guedel-Tubus

Größenauswahl Guedel-Tuben

Ein zu kleiner Guedel-Tubus hebt den Zungengrund nicht vollständig von der Rachenhinterwand ab und führt somit zu keiner Erleichterung der Masken-Beatmung. Ein zu großer Guedel-Tubus hingegen kann unterhalb der Glottisebene zum Liegen kommen oder die Epiglottis auf den Kehleingang drücken. Dies kann zu einer gastralen Luftinsufflation bzw. zu einer unmöglichen Maskenbeatmung führen.

Technik

Der Kopf des Patienten befindet sich in Neutralposition
Öffnen des Mundes mittels Kreuzgriff
Der Guedel-Tubus wird mit der Öffnung nach kranial (Konvexität nach kaudal) in die ersten 2/3 des Mundes eingeführt
Drehung des Guedel-Tubus um 180° „hinter die Zunge“; die Öffnung zeigt jetzt nach kaudal (die Konvexität nach kranial)
Vorschieben des Guedel-Tubus über den Zungengrund bis die Abschlussplatte auf den Lippen aufliegt

Durch die feste Form des Guedel-Tubus eignen sie sich ebenfalls als Beißschutz zur Schienung von orotrachealen Tuben.

Cave:

Da Guedel-Tuben am Zungengrund liegen und die Rachenhinterwand berühren, lösen sie einen starken Würgereiz aus. Eine Anwendung ist daher nur bei komatösen Patienten möglich.

Wendl-Tuben

Wendl-Tuben sind ebenfalls in verschiedenen Größen erhältlich (12-36 Charr), die Größe richtet sich nach der Öffnung des Nasenganges, wobei immer der größte mögliche Wendl-Tubus verwendet werden sollte. Verglichen mit Guedel-Tuben sind sie deutlich weicher und treffen die Pharynx-Hinterwand nur tangential, sodass sie deutlich weniger Würgereiz auslösen und auch für somnolente Patienten geeignet sind.

Technik

Wendl-Tubus mit Gleitmittel bestreichen
Tubus in das Nasenloch parallel zum harten Gaumen einführen
Vorschieben unter leichten Drehbewegungen
Beim Erreichen des Epipharynx Wendl-Tubus so drehen, dass die schräge Tubusspitze nach dorsal zeigt
Widerstand mit sanftem Druck überwinden
Unter Kontrolle des Atemgeräusches bis in den Hypopharynx vorschieben
Direkt vor der Glottis ist das Atemgeräusch am lautesten
Wendl-Tubus in optimaler Einführtiefe mit Ringscheibe oder Pflasterstreifen fixieren

Ein zu weit eingeführter Wendl-Tubus kommt unterhalb der Glottisebene (im Osöphaguseingang) zum Liegen und kann die Atmung behindern. Ein nicht tief genug eingeführter Tubus verhindert nur teilweise das Zurücksinken des Zungengrundes.

Aufgrund seiner Eigenschaften (weicheres Material, weniger Würgereiz) eignet sich der Wendl-Tubus besser für vigilantere Patienten.

Cave:

Beim Einführen des Wendl-Tubus kann es zu (starkem) Nasenbluten kommen.

Tipp:

Eine Kapnographie im Hauptstromverfahren (z.B. Corpuls C3) kann direkt an den Wendl-Konnektor angeschlossen werden. Auf diese Weise kann bei einem somnolenten Patienten (z.B. unter Analgosedierung) ein Monitoring der Atemfrequenz durchgeführt werden. Vorsicht: die absoluten CO2-Werte sind nicht reliabel.

Supraglottische Atemwegshilfen

Als supraglottische Atemwegshilfen werden Devices bezeichnet, die den Oropharynx offen halten und deren Cuff oberhalb der Stimmritze, also außerhalb der Trachea zum Liegen kommt. Primär lassen sich zwei Typen von supraglottischen Atemwegshilfen unterscheiden:

Larynxmasken
Larynxtuben (Ösophageale Verschlusstuben).

Allgemeines

Die Larynxmaske findet man vorwiegend in Kliniken im Bereich der operativen Medizin (Anästhesiologie), sowie auf Intensivstationen im Airway-Wagen, während der Larynxtubus in der Präklinik verbreitet ist. Dies ist ein interessanter Widerspruch, da nach der S1-Leitlinie „prähospitales Atemwegsmanagement“ eine supraglottische Atemwegshilfe empfohlen wird, die auch in der klinischen Ausbildung erlernt werden kann, was für den Larynxtubus nur in geringem Ausmaß zutrifft.

Insgesamt muss man feststellen, dass die Einlage einer supraglottischen Atemwegshilfe leicht zu erlernen ist und bei Weitem nicht die Zahlen benötigt werden, die für eine sichere endotracheale Intubation erforderlich sind.

CAVE: Bei der Anwendung von supraglottischen Atemwegen kann es im Pharynx zu einer Minderperfusion der Schleimhaut kommen. Bereits ab einem Cuffdruck von 46 cmH2O reduziert sich die Mucosaperfusion, ab 100 cmH2O kommt es zu ischämischen Situationen. De Weiteren führt ein hoher Cuffdruck zu einer Reduktion/Aufhebung des venösen Rückstroms und fördert so die Ausbildungen von Zungenschwellungen und ggf. auch Schädigungen zahlreicher Nervengeflechte. In zahlreichen Fällen kam es zu einer Zungenschwellung nach prähospitaler Anwendung des Larynxtubus, die zu erheblichen Schwierigkeiten bei der anschließenden innenklinischen Atemwegssicherun führten. Daher ist eine Cuff-Druckkontrolle obligat.

Larynxmaske

Die Larynxmaske besteht aus einem blockbaren Cuff, der sich „muschel“-artig über die Glottisebene legt, sowie zusätzlich aus einem „Tubus“, an den ein Beatmungsbeutel oder ein Beatmungsgerät angeschlossen werden kann.

Man unterscheidet Larynxmasken der ersten und zweiten Generation. Die Einlage der Maske erfolgt prinzipiell identisch, allerdings verfügen die Larynxmasken der zweiten Generation über einen separaten Kanal, über welchen nach erfolgreicher Platzierung der Maske eine Magensonde eingelegt werden kann. Dies reduziert die Aspirationsgefahr und wird mittlerweile als Standardverfahren empfohlen.

Des Weiteren gibt es mittlerweile die i-gel® Larynxmaske, die neben dem Kanal für die Magensonde, über einen Cuff aus Schaummaterial verfügt. Laut Angaben des Herstellers soll dieser im Vergleich zur konventionellen Larynxmaske bei gleichzeitig geringerem Trauma für den Rachenbereich besser abdichten.

Larynxmasken gibt es in verschiedenen Größen. Die zu verwendende Größe wird anhand des Körpergewichtes eingeschätzt.

Für Kinder wird die Larynxmaske als Atemwegsdevice der Wahl empfohlen, wenn beim Rettungsfachpersonal oder den Notärzten keine Routine in der endotrachealen Intubation von Kindern besteht.

Größe	Körpergewicht
1	Bis 5 kg
1,5	5-10 kg
2	10-20 kg
2,5	20-25 kg
3	30-50 kg
4	50-70 kg
5	70-100 kg
6	Über 100 kg

Größenfindung Larynxmaske

Einschränkend muss man hier anführen, dass in den wenigstens Rettungsdienstbereichen oder auch Kliniken alle Maskengrößen vorgehalten werden, so pdass man hier ggf. Kompromisse eingehen muss.

Einlage der Larynxmaske

Larynxmaske mit Gleitgel bestreichen
Mund öffnen, z.B. mittels Kreuzgriff oder Esmarch-Handgriff
Larynxmaske am Gaumen entlang einführen bis federnder Widerstand auftritt
Sind ein Einführen bzw. eine Beatmung nicht problemlos möglich, so ist ggf. die Maske umgeschlagen
- dann Maske neu einführen und Maske mit Zeigefinger an Rachenhinterwand entlang führen

Kontraindikationen (relativ)

nicht nüchterner Patient
Verletzungen im Gesichtsbereich
Gastrointestinale Blutung

Pitfalls & Troubleshooting

Patient lässt sich nicht beatmen:
- Problem: Maske umgeschlagen oder Narkose zu flach
- Lösung: Maske neu platzieren (ggf. mit Finger Maske führen), wenn das nicht zum Erfolg führt Narkose vertiefen
Larynxmaske lässt sich nicht platzieren:
- Problem: Größe der Maske falsch gewählt
- Lösung: Meist ist die Maske zu groß gewählt, daher eine Maskengröße kleiner erneut platzieren

Larynxtubus

Der Larynxtubus ist ein Tubus, der einen größeren Durchmesser als der Endotrachealtubus besitzt und über zwei Cuffs verfügt, die übereinander angeordnet sind. Zwischen den beiden Cuffs befindet sich die Beatmungsöffnung.

Der untere Cuff ist der ösophageale Cuff, welcher, wie der Name schon sagt, im Ösophagus platziert wird. Der obere Cuff ist deutlich größer und dichtet den Rachen nach oben hin ab. Bei richtiger Positionierung befindet sich die Beatmungsöffnung vor der Glottisebene und durch die Cuffs ist ein gewisser Aspirationsschutz gewährleistet, auch wenn dieser nicht an den Goldstandard der endotrachealen Intubation heranreicht.