Update: S2k-Leitlinie – Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19

17. Januar 2021 Johannes Pott Ein Kommentar

Seit ca. 8 Wochen gibt es die aktualisierte Leitlinie zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19. Natürlich habe wir es uns nicht nehmen lassen, die neue Leitlinie auch für euch zusammenzufassen. Viel Spaß beim Lesen und wir freuen uns auf eure Kommentare 🙂

Diagnostik:

Im Rahmen der Pandemiesituation soll bei jeder stationären Aufnahmen eines Patienten ein aktueller PCR-Test vorliegen oder erfolgen.
Wenn bei Aufnahme nur Antigen-Nachweis erfolgt, soll parallel ein PCR-Test durchgeführt werden
Wenn PCR auf SARS-CoV-2 negativ, aber dringender klinischer Verdacht auf ein Infektion -> Test wiederholen

Indikation zur stationären Aufnahme:

klinische Einschätzung durch Arzt
Besondere Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten, Atemfrequenz und SpO2

Aufnahmen auf die Intensivstation:

eins der folgenden Kriterien erfüllt:
- SpO2 < 90 % unter 2-4 l O2/min bei nicht vorbestehender Therapie und Dyspnoe
- Atemfrequenz >25-30/min

durchschnittliche Zeitdauer von Beginn Symptome bis Aufnahme auf ITS -> 10 Tage
Durchschnittliche Verweildauer auf ITS bei invasiver Beatmung -> 18 Tage
Ausgeprägte Hypoxämie a.e. durch Ventilations-Perfusions-Missmatch verursacht
Besonderheit des ARDS: Viele Mikrothromben im Lungenparenchym
Bakterielle Co-Infektionen sind bei hospitalisierten Patienten eher selten
Der Behandlungswille bzw. -Wunsch des Patienten sollte vor Beginn einer invasiven Beatmung geklärt werden

Nierenbeteiligung:

Covid19-Infektion + nötige Hospitalisierung -> Urinuntersuchung mit Bestimmung von Albuminurie, Hämaturie und Leukozyten
- Frühzeitiger Indikator für Nierenschädigung
- Wenn positiv dann erhöhtes Risiko für ICU, Beatmung und ECMO
6 % aller hospitalisierten Covid-Patienten entwickeln Dialyse-pflichtiges Nierenversagen
Bei Beatmungspflichtigen Patienten sogar 27 %
- Meist auf Grund von Vorerkrankungen, aber auch COVID19 kann akute Nierenschädigung verursachen
- Mortalität dann erhöht

Herzbeteiligung:

COVID19-Infektion und deutlich erhöhtes Troponin ohne Zeichen einer akuten Ischämie im EKG -> Echokardiographie
- Häufig auch andere kardiale Biomarker erhöht
- Höheres Risiko für ARDS und maligne Herzrhythmusstörungen
- Hyperinflammationen im Rahmen der SARS-Cov2-Infektion kommen vor, sind aber ingesamt selten -> meistens dann akute Herzinsuffienz

Neurologische Beteiligung:

Bei Verdacht auf zerebrale oder auch spinale Beteiligung sollte ein CT oder ein MRT durchgeführt werden
Neurologische Symptome zeigen bis zu 80% aller Patienten mit COVID19
- Meist Myalgien, Kopfschmerzen, Riech- und Geschmacksstörungen und Benommenheit
- In 13,5 % der Fälle schwere neurologische Symptome wie Enzephalopathie, Schlaganfall oder Epilepsie -> erhöhte Mortalität
- Ischämische Schlaganfälle in 2-3 % der Fälle
- Guillain-Barré-Syndrom ist sehr selten, kann aber bereits wenige Tage nach Beginn der Symptomatik auftreten
- Nach Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Neurologie niedrige Indikationsschwelle für Bildgebung, EEG und Liquordiagnostik

Laborchemische Untersuchungen:

bei stationären Patienten sollte abgenommen werden:
- CRP
- LDH
- AST
- Differenzialblutbild
- D-Dimere
Kontrolle „bedarfsgerecht“
Procalcitonin meist normwertig
Häufigste Blutbildveränderung -> Lymphopenie (83% aller Patienten)
Leukopenie bei ca. 1/3 der Patienten
D-Dimere sind bei 43 – 60 % der Patienten erhöht und sind mit eingeschränkter Prognose assoziiert

Bildgebung:

CT-Thorax sollte bei COVID19-Patienten bei differenzialdiagnostischen Unsicherheiten durchgeführt werden
- Bsp: V.a. Lungenembolie
- „Crazy“-Paving Muster möglich
- CT-Befunde aber nicht spezifisch für COVID19, diese können auch bei anderen viralen Pneumonien auffällig werden
CT ist sinnvoll wenn sich eine klinische Konsequenz ergibt, ansonsten ist bettseitiger Ultraschall zu bevorzugen

Unterbringung von Covid-Patienten:

generelles Tragen von MNS im Patientenkontakt
- CAVE: RKI empfiehlt FFP2 bei direktem Patientenkontakt
Patienten sollten räumlichen und personell getrennt werden
- COVID-Bereich (alle Patienten SARS-COV2-PCR positiv)
- Verdachtsfall-Bereich
- Nicht-Covid-Bereich (alle Patienten SARS-COV2-PCR negativ und asymptomatisch)
Belüftungsanlagen NICHT abstellen und regelmäßiges Fensterlüften
Mindestens innerhalb einer Schicht sollte das Personal nicht wechseln + feste Teams sollten gebildet werden
Im Pandemie-Fall Kohorten-Isolation, ansonsten möglichst Einzelzimmer mit Schleuse
Kontakte für Patienten sind auf Minimum zu beschränken
- Patienten sollte der Einsatz von technischen Kommunikationsmöglichkeiten angeboten werden
Mitarbeiter sollten in der korrekten Anwendung von Schutzkleidung geschult werden

Entisolierung:

Patienten mit schwerem Covid-Verlauf (O2-Bedarf)
- Mindestens 48 h Symptomfreiheit + frühestens 10 Tage nach Symptombeginn + PCR negativ (oder hoher CT-Wert >30)
Patienten mit leichtem Covid-Verlauf (kein O2-Bedarf)
- Mindestens 48 h Symptomfreiheit + frühestens 10 Tage nach Symtombeginn
Personen mit asymptomatischer SARS-CoV-2-Infektion
- Frühestens 10 Tage nach Erregernachweis
Immunsupprimierte Patienten
- ggf. Zeitlich verlängerte Ausscheidung von Viren – daher Einzelfallentscheidung

Maßnahmen bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz

adäquate Oxygenierung sicherstellen -> SpO2 ≥ 90 % sicher stellen (bei COPD ≥ 88 %) bzw. ein PaO2 > 55 mmHG
Wenn PaO2/FiO2 = 100 – 300 mmHG sollte unter kontinuierlichem Monitoring ein Versuch mit HFNC oder NIV durchgeführt werden, ständige Intubationsbereitschaft sollte dabei sichergestellt sein
Wenn PaO2/FiO2 < 150 mmHG und AF > 30/Minute ist die Intubation und invasive Beatmung zu erwägen, wenn PaO2/FiO2 < 100 mmHG sollte im Regelfall die Intubation erfolgen
HFNC kann Zahl der notwendigen Intubationen reduzieren ohne signifikant die Mortalität zu beeinflussen
Bauchlagerung unter HFNC/NIV kann erwogen werden, verbessert oft die Oxygenierungssituation, wird aber aber nicht immer toleriert. Allerdings wurden auch Intubationsverzögerungen beschrieben + ggf. Aspirationsgefahr. Daher keine generelle Empfehlung
- Einsatz von NIV bei mittelschweren und schwerem ARDS führt zu Therapieversagen in > 50 % der Fälle. Kritische Grenze PaO2/FiO2 < 150 mmHG oder hohe Tidalvolumina von > 9,5 ml/kg/KG -> daher ständige Intubationsbereitschaft!

Areosolbildung

HFNC und NIV verursachen erhöhte Aerosolbildung, abhängig von den Beatmungsdrücken bzw. vom Flow
- Studien zeigen aber keine vermehrten Luftströme in Abstand von 1 m vom Patienten
Das korrekte Tragen von mind. FFP2 ist daher essenziell
Korrekter Sitz von HFNC oder NIV-Maske reduziert Aerosolbildung
Bei Nutzung von HFNC sollte der Patient darüber einen MNS tragen
Für NIV-Therapie sollten Leckage-freie Masken benutzt werden.
Keine frühzeitige Intubation aus Angst des Personals!

Prozeduren an den Atemwegen

nur mit kompletter Schutzausrüstung: FFP2/FFP3 + Schutzbrille/Visier + Schutzkittel + Einweghandschuhe

Intubation:
- Videolaryngoskopie nutzen wenn Anwender in indirekter Laryngoskopie erfahren
- Wenn möglich geplante Prozedur; Notfallintubationen erhöhen das Infektionsrisiko
- Keine Intubationsboxen oder – Abdeckungen
- Wenn möglich keine fiberoptische Wachintubation
- Möglichst keine Maskenbeatmung
  - Präoxygenierung über dicht sitzende Maske mit PEEP ≤ 5 cm H2O und dann RSI
  - Frischgasflow nach Abnahme der Maske 0 !
  - Sofort nach Intubation HME-Filter auf Tubus setzen!
  - Geschlossenes Absaugsystem nutzen
  - Wenn Intubation nicht möglich -> LMA einsetzen -> wenn dies nicht möglich, dann unmittelbare Koniotomie empfohlen
- Extubation:
  - Idealerweise weder Husten, Pressen noch Blähmanöver
  - Für Extubation HME-Filter auf Tubus belassen und dann gemeinsam entsorgen

Invasive Beatmung

Tidalvolumen ≤ 6 ml/kg ideales Körpergewicht und Endexspiratorischer Atemwegsdruck ≤ 30 cm H2O
Initial wurde vermutet, dass es sich beim COVID19-assoziierten ARDS um ein atypisches ARDS handelt (höhere Compliance, geringerer PEEP-Bedarf), dies ist mittlerweile in größeren Studien widerlegt worden
- Daher sollte zur orientierenden Einstellung des PEEP die FiO2/PEEP-Tabelle des ARDS-Netzwerks genutzt werden
- Im Verlauf Anpassung an individuelle Situation des Patienten
- PEEP-Tabelle: S3 Leitlinie Invasive Beatmung
- Frühphase -> eher Low-PEEP Tabelle nutzen
- Bei klassischer bildmorphologischer Ausprägung eines ARDS Beatmungseinstellung eher nach High-PEEP-Tabelle
- Bei ARDS und PaO2/FiO2 < 150 mmHG konsequente Bauchlagerung
  - Intervall Bauchlagerung mindestens 16 Stunden
  - ggf. zur Überbrückung schwerer hypoxämischer Episoden inhalatives NO, Muskelrelaxierung oder Blähmanöver erwägen
- ECMO-Indikation:
  - Schweres ARDS + therapierefräktäre Hypoxämie (PaO2/FiO2 < 80 mmHG)
  - Veno-venöse ECMO
  - Mortalität an veno-venöser ECMO bei COVID19-Patienten nach 90 Tagen 37,4 %
- Milde Sedierungstiefe -> tiefe Sedierung mit erhöhter Mortalität assoziiert

Tracheotomie

Tracheotomie kann bei invasiver Beatmung das Weaning beschleunigen
Allerdings bei verbesserter respiratorischer Funktion auch an Extubation denken und auf Tracheotomie ggf. verzichten
- Aber hohe Gefahr eines Extubationsversagens
Wann Tracheotomie -> weiterhin Einzelfallentscheidung
- Allgemeine Empfehlungen: Eher spät auf Grund abnehmender Viruslast (eher ab 14. oder sogar 21. Beatmungstag)
- Aktuell Fokus eher auf klinischen Zustand des Patienten legen
- Laryngeale Dysfunktionen, Ventilator-assoziierte Atrophie der Atemhilfsmuskulatur und die Kommunikationsfähigkeit sprechen für frühe Tracheotomie (auch vor dem 14. Beatmungstag)
- Multiorganversagen spricht eher für späte Tracheotomie
Patient muss respiratorisch so stabil sein, dass er nötige Apnoephasen für Tracheotomie toleriert
Keine Empfehlung für chirurgische vs. dilatative Tracheotomie
Erfahrenes und möglichst wenig Personal

Reanimation bei COVID-19 Patienten

initialer Rhythmus meist Asystolie oder elektromechanische Entkopplung
- Daher insgesamt geringe Überlebenswahrscheinlichkeit
Nur in adäquater Schutzausrüstung!
Defibrillation generiert kaum Aerosole
Bei Feststellung der Reanimationspflichtigkeit nicht auf Atemzüge hören und nicht das eigene Gesicht in die Nähe des Patienten bringen
Wenn Defibrillator vorhanden -> Rhythmuskontrolle -> ggf. 3 Schocks
Möglichst wenig Personen im Zimmer
Atemwegsmanagement durch erfahrenste Person -> endotracheale Intubation
Manuelle Beatmung in Zwei-Helfer-Methode
- Einer fixiert Beatmungsmaske, anderer übernimmt Thoraxkompressionen und drückt nach 30 Kompressionen zweimal den Beatmungsbeutel (30:2)
Einsatz von Virenfiltern für Beatmung
Bei längerer Reanimation an Thoraxkompressionsgerät denken
Bei Kreislaufstillstand in Bauchlage -> Patienten NICHT auf den Rücken drehen
- Thoraxkompressionen zwischen den Schulterblättern in Bauchlage
- Wenn kein Diastolischer Blutdruck in Bauchlage von > 25 mmHG erreicht werden kann oder andere Gründe dafür sprechen, dann sollte der Patienten auf den Rücken gedreht werden
Defi-Paddles anterior-posterior oder bi-axillär kleben
Verstorbene Patienten zeigen sehr hohe Inzidenz von tiefen Venenthrombosen oder Lungenembolien
- Bei entsprechendem Verdacht sollte daher der Einsatz eines Thrombolytikums erwogen werden

Thromboembolieprophylaxe/ Antikoagulation

wenn keine Kontraindikationen vorliegen, sollte eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin erfolgen, alternativ kann auch Fondaparinux genutzt werden
Liegen zusätzliche Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie vor (z.B. Adipositas (BMI >35 kg/m2), Thrombose in der Anamnese, Thrombophilie, intensivmedizinische Behandlung oder stark erhöhte D-Dimere (> 2-3 mg/l)) kann eine intensivierte Thromboseprophylaxe erfolgen
- Intensivierte Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in halbtherapeutischer Dosis oder unfraktioniertem Heparin mit 1,5 – 1,8 facher Verlängerung des oberen aPTT-Referenzbereichs
Gerade bei Intensivpatienten sollte auf Grund des erhöhten Thromboserisikos die intensivierte Thromboseprophylaxe erfolgen
- Voraussetzung: kein erhöhtes Blutungsrisiko
Therapeutische Antikoagulation im Einzelfall sinnvoll -> z.B. bei rasch steigenden D-Dimeren.
- Steigt die aPTT nicht an, kann von einer „UFH-Resistenz“ auf Grund der Inflammation ausgegangen werden
- Hier stellt Argatroban eine Therapieoption dar
Bei Patienten mit komplexer Koagulopathie sollte ein intensiviertes Gerinnungsmonitoring (Thrombozyten, Quick/INR, Fibrinogen, Antithrombin, D-Dimere) erfolgen

Therapie

immer mindestens 2 Paar Blutkulturen bei Aufnahme auf die Intensivstation
Wenn Verdacht auf bakterielle Co-Infektion zügiger Beginn einer antiinfektiven Therapie

Keine prophylaktische Antibiotika-Gabe

Bei klinischer Verschlechterung auch an invasive pulmonale Aspergillose denken

Flüssigkeitstherapie eher zurückhaltend

Remdesivir:

Therapie kann in Frühphase erwogen werden, wenn Patient nicht beatmet ist und bei O2-Bedarf
≤ 10 Tage nach Krankheitsbeginn
WHO empfiehlt Remdesivir NICHT
Dosis: 200 mg an Tag 1, ab Tag 2 100 mg/d für 5 Tage, ggf. Verlängerung der Therapie auf bis zu 10 Tage
- Tägliche Kontrolle von Leber- und Nierenparametern. Kontraindikation: GFR < 30ml/min

Hydroxychloroquin:

-> keine Empfehlung

Azithromycin:

-> keine Empfehlung

Interferon ß-1b:

-> keine Empfehlung

Lopinavir/Ritonavir:

-> keine Empfehlung

Steroide:

schwere (SpO2 < 90 %, AF>30/min) oder kritische (ARDS, Sepsis, Beatmung, Katecholamine) Covid19-Erkrankung -> Therapie mit Dexamethason
Dosis: 6 mg Dexamethason für 10 Tage po oder iv
Alternativ können auch andere Steroide verwendet werden (z.B. Hydrocortison 50 mg iv alle 8 Stunden)
Deutliche Mortalitätsreduktion bei beatmeten Patienten
Aber auch bei benötigter Sauerstofftherapie Überlebensvorteil
Kein Vorteil wenn kein O2-Bedarf

Tocilizumab:

-> keine Empfehlung

Anankinra:

-> keine Empfehlung

Rekonvalenzplasma:

-> keine Empfehlung

Follow-Up:

Bei Patienten mit stationär behandelter COVID-19-Infektion sollte nach 8-12 Wochen eine Nachuntersuchung bezüglich Langzeitfolgen erfolgen
Am besten im Rahmen von Studien
Zahlreiche Langzeitfolgen, pulmonal, kardial, neurologisch
Insgesamt klagen 87,4 % aller Patienten über Langzeitfolgen (60 Tage nach Infektion)

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Autoren

Dr. med. Thorben Doll

Arzt in Weiterbildung Anästhesiologie, aktiver Notarzt, lernte die Notfallmedizin von der Pike auf kennen, präklinische Erfahrung 17 Jahre und Gründer von Pin-Up- Docs.de

Johannes Pott

Arzt in Weiterbildung Anästhesiologie, aktiver Notarzt, Lieblingsbaustelle ist die Intensivstation. Seit 16 Jahren im Rettungsdienst und Gründer von Pin-Up-Docs.de